【转帖】腹腔镜肝血管瘤切除

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主诉、病史
主诉： 体检发现肝血管瘤10年。 病史：患者十年前体检发现肝多发血管瘤，无发热，无恶心呕吐，无腹痛或腹胀，未在意。近期发现血管瘤逐渐增大，现为求进一步诊治就诊于我院。门诊以“肝血管瘤”为诊断收入我科。病来睡眠饮食可，二便如常，体重无明显减轻。
彩超提示肝内见多个高回声团，较大者位于右叶，大小约5.6x4.2cm，边界清。
查体、辅查
查体： 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，无反跳痛或腹肌紧张，未及腹部肿物，Murphy征阴性。肝脾肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。 辅查： BUS 提示肝脏大小属正常范围，肝内见多个高回声团，较大者位于右叶，大小约5.6x4.2cm，边界清。 门静脉主干直径约1.0cm。 肝内外胆管未见扩张。 胆囊大小约5.3x1.8cm，壁厚约0.2cm。 脾肋间厚约3.0cm。 胰腺大小、形态正常，主胰管未见扩张，胰腺未见明显占位性病变。
BUS 提示肝脏大小属正常范围，肝内见多个高回声团，较大者位于右叶，大小约5.6x4.2cm，边界清。

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诊断、处理
诊断： 肝血管瘤 治疗：全麻下腹腔镜探查，见胆囊无异常，右叶后下段2枚血管瘤，大者直径5.4厘米，外生性，小的直径3厘米，扁平状，左叶脏面可见2厘米扁平血管瘤，术中诊断肝多发血管瘤，2枚较小血管瘤直接腔镜下电烧消除，较大的肝血管瘤继续腔镜下包膜外剥脱。手术时间130分钟，术中失血500毫升。 术后病理，镜下见大小不等，形状不规则的血管，病理诊断：（肝右叶）海绵状血管瘤。
病理：镜下见大小不等，形状不规则的血管，病理诊断：（肝右叶）海绵状血管瘤。
随访、讨论
术后复查CT， 肝脏S4段及S6段可见两个低密度占位，与周围肝实质界限欠清，大小分别约25×16mm、51×48mm，前者边缘少量气泡；后者内可见气泡和少量稍高密度影，邻近导管外引流，周围脂肪间隙渗出改变。术后四天腹腔引流20毫升，予以拔除，病人出院。该血管瘤外生性，直径超过5厘米，尽管血管瘤恶变几率很低，但是肝血管瘤确实可以破裂出血，尤其像这样的外生性血管瘤。腔镜下切除肝血管瘤，由于控制出血比较可能，再加上容易破裂，总体上术中出血会比开腹多，手术时间也可能比开腹时间长，但是腹壁无大刀口，术后恢复确实比开腹手术快很多，保守估计，术后至出院时间比开腹手术的缩短1倍，患者受益，值得开展。
术后复查CT，未见腹壁切口。 术后复查CT， 肝脏S4段及S6段可见两个低密度占位，与周围肝实质界限欠清，大小分别约25×16mm、51×48mm，前者边缘少量气泡；后者内可见气泡和少量稍高密度影，邻近导管外引流
热门评论
刘医师：腹腔镜肝切除技术已日趋成熟，其创伤小、并发症少、恢复快。其术后并发症与开腹手术相似，且术后恢复快。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤这种手术方式将具有广阔的应用前景。
张医师：的确，如果外生性血管瘤，而且增长比较快的话，还是建议切除，不然很难说，万一发生出血，可能小命就挂了。现在腹腔镜也越来越普及，对医生的操作技术也提出了更高的要求。
朱医师：手术的难度应该结合术者经验来评估，对于孙医生，血管瘤手术可能早已驾轻就熟，对于有继续增长趋势的血管瘤，手术治疗利大于弊
孙医师：切除时是超声刀好，切除完成断面止血电钩好。肝门阻断比较好，否则出血多。可以先上阻断带，暂不阻断，根据术中情况随时阻断。
张医师：先给龙哥点个赞👍，有个问题请教龙哥，术中切除血管瘤时行肝门阻断了么？切除止血时是利用电钩还是超声刀？哪个效果更好呢