[原创]全科版临床经验分享十突发昏迷2小时

冷*

患者:男，76岁，农民。
代主诉:突发昏迷2小时。
现病史:家属述病人2小时前（下午五点）在邻居家玩耍时突然昏迷，呼之不应，意识状态逐渐加重，伴有抽搐、呕吐，呕吐物为胃内容物．家人急呼“120”来我院，急查头部C示；脑出血。发病以来昏迷，未进食水，小便失禁。既往史:否认高血压、冠心病及糖尿病史。
                 体格检查
   T：36、0℃ P：  87次/分 R:22次/分BP:178/107mmHg
  发育正常，昏迷，G氏评分4分（E1V1M2），不能配合查体。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无出血点，无蜘蛛痣及皮疹，头部正常，无畸形，眼睑无浮肿，脸结膜无黄染，结膜不苍白，双侧瞳孔不等大，左眼2、0mm，右眼瞳孔4、0mm光反射迟钝，口唇无紫绀，颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音粗，可闻及多量痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，听诊，心律87次／分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢肌张力增高，生理反射存在，双下肢病理征阳性。

白天活动状态下突然发病，病情重，进展快，基本可断定脑出血，双侧瞳孔又不等大，属重症中的脑疝形成。
一般来说，脑疝形成，四肢功能均会受到影响，但轻重程度会有所不同，出血部位的受累肢体表现重，非出血部位肢体表现多变而较轻。从中也可推断出病变部位。但受时间因素、出血量及出血部位等因素影响，症状可不典型。该病人四肢肌张力增高，双侧是否一致不详（非本人出车），给定位带来不小困难，病变部位在右半脑、脑室、脑干或脑干周围都有可能。
结合抽搐等早期症状，初步不考虑脑干。接下来就是CT的功劳了一一右脑大量出血，中线偏移。

其实，诊断疾病较复杂，难在鉴别诊断，没有分析，没有鉴别的诊断，就纯粹是蒙或者猜了。
第一鉴别，脑栓塞，同样是任何时间任何状态下突然发病，病情重、进展快，说实话，大动脉的栓塞与脑出血很难鉴别，但该病人无明确的房颤等心脏病史，又早期出现脑疝，还些都不是脑栓塞所应拥有的特点。
第二，大面积脑梗塞，时间上以晚上及静态多见，症状也以一侧多见，脑疝出现较晚。
第三，低血糖。病情复杂，症状多变。但一侧瞳孔散大，低血糖不具备这样的体征。

说到这里，有必要对“白天无脑梗”及“头痛属出血”这两个论断做进一步补充。
白天（晨起至入睡这一时间段）脑出血较多，符合运动、情绪改变等因素致血管收缩、血流增快、血压升高这一病理学基础，但并非白天就没有梗塞或栓塞的可能，需综合分析。
脑出血，占位效应，水肿压迫，等等这些造成颅压增高，脑膜受到**，往往出现较剧烈头痛。但是，大面积脑梗，特别是位于脑白质等外周的梗塞，即便梗塞面积不大，但因**到脑膜，亦会引发头痛等症。所以，需区别对待。最近没少拉这种病人。

冷*

提到“拿手”，很汗颜，急诊基本就是个诊断，还只是不很明确的推断，仅能算疾病整个过程的一小部分。很肤浅，也很不全面。上图了。

想**拟

冷丁 发表于 2015-9-18 20:54
提到“拿手”，很汗颜，急诊基本就是个诊断，还只是不很明确的推断，仅能算疾病整个过程的一小部分。很肤浅 ...

冷丁老师提供的这个片子经典，该患者无高血压病史，是发病前一周未测量血压还是血压在正常范围内？脑血栓形成一般是安静起病，蛛网膜下腔出血突发激烈头痛。跟帖学习，感谢冷丁老师总结分析。

a****生

按“急性起病、活动、头痛、呕吐、昏迷、血压高、颈直”判断，本例除头痛及颈强直没有，其他都存在。大体可判断该急性脑血管病患者为脑溢血。
多谢冷丁老师提供的经典病例。跟帖学习！

z****9

谢谢分享！楼主分析到位！

旧**迹

冷丁 发表于 2015-9-18 20:54
提到“拿手”，很汗颜，急诊基本就是个诊断，还只是不很明确的推断，仅能算疾病整个过程的一小部分。很肤浅 ...

谢谢冷丁老师提供精彩病例分享，学习了。提个小建议病史描述不太恰当，70多岁的老人，发病时”在邻居家玩耍时“，个人感觉不太合适。

冷*

旧日足迹 发表于 2015-11-5 21:00
谢谢冷丁老师提供精彩病例分享，学习了。提个小建议病史描述不太恰当，70多岁的老人，发病时” ...

感谢提醒。“玩耍”确实有“老小孩”的感觉，记不太清老人当时怎么玩，好象是下象棋或者天南海北地闲聊吧。反正不是打麻将，更不是看脱什么舞

旧**迹

冷丁 发表于 2015-11-5 22:17
感谢提醒。“玩耍”确实有“老小孩”的感觉，记不太清老人当时怎么玩，好象是下象棋或者天南海 ...

可能是你们那习惯这种表达吧。

x****n

谢谢冷老师的病例。冷老师告诉我们的是临床诊断的基本规律：第一、从患者身上找出一般性规律：本例运动中突然起病，昏迷、抽搐、脑疝，基本确立了定位诊断在脑，定性诊断属血管的大方向。
第二、在患者身上找出特殊性表现：本例因为有脑CT一步到位的诊断，特殊性表现立即得到确诊。假如没有CT设备（30年前），那这个特殊性就复杂的多，冷老师所言很多，不再赘述。

三*树

谢谢分享！让我又学到了很好的鉴别方法