心血管疾病的体格检查的重要性，重拾旧技！

公**秋

之所以开这个贴，并不是因为我是什么学者专家来这里教导别人，而是希望跟大家一起学习，一起交流，一起进步。
        我只是一个，小小的，年轻的，没什么大的经验的，医生而已。
        以前我的老教授尊尊教诲，历历在目，体格检查的时代是不是已经过去了？说这个话不是危言耸听，因为切切实实的证据存在。自从X线，B超，CT， MRI , PET等等名牌技术的发明以来，我们逐渐逐渐的依赖了这些检查，而忽视了最便宜的，最实际的，最眼前的，也是最能增进医患关系的最实用的，最简单的体格检查！还记不记得以前的听诊器？那是医生直接扑到病人的胸痛仔仔细细的倾听每一个心音的跳动，那时候是几乎没有医患矛盾的（当然，这个问题很复杂，咱不讨论），我要说的是，我们绝不能因为现代技术的发展而淡忘体格检查这件最基本的操作。尤其是在我们的基层，中国目前普遍不发达，不是每一个人都有能力CT，MRI的，C 一下T，或者B一下超，可能就是别人一个月的粮食！这是我老教授的原话，我是实实在在感动了！因为很多跟我一样年纪的医生都不屑于体格检查，病人一来，都是化验单检查单一大批开过去，不能说化验单没作用，我只是想表达：体格检查还是非常重要的，不要忽视他！
       为此，特开此帖，广邀爱友们一起参与，把自己的临床体格检查心得拿出来，跟家分享。
       我会陆续上传一些非常实在有用的关于体格检查的知识、资料、实践、理论上来，希望能够起到抛砖引玉的效果！这句话在此，绝不是客套，希望大家活跃参与。
      

登录/注册后可看大图

                       首先，当然是要谈一下我们心血管内科医生用得最多的一个极其简单的而又非常有用的辅助检查设备----------听诊器！

听诊器的英文名称stethoscope一词源自希腊语stethos和skopein，stethos的意思是chest（胸），而skopein的意思是explore（探索）。听诊器作为医学的象征，其地位甚至超过医神杖（二蛇盘绕的手杖）；除了像护身符一样悬挂在脖子上晃来晃去的听诊器，还有什么更能说明你是医生呢？ 那么，听诊器是如何发明的呢？


1816年9月一个凉爽的早晨，35岁的法国医生Rene Theophile Hyacinthe Laënnec（1781～1826）正在巴黎卢浮宫的庭院内散步，他发现了两个孩子用一根长长的木棍传送声音信号。一个孩子把耳朵放在木棍的一头，就能听到从另一头传来的、而且被放大了的，针头搔刮木棍的声音。后来有一天，Laënnec应邀请给一位有心脏病的年轻妇女会诊。胸部触诊和扣诊没有发现任何线索，但考虑到病人的年龄和性别，Laënnec又不想进行直接听诊（immediate auscultation，把耳朵直接放到病人胸壁上）。在此尴尬之际，他想到了那两个孩子用木棍传递声音信号的事。正是这一生活中的现象使Laënnec得到灵感，发明了听诊器。他自己是这样描述的：



我想起了一个大家熟知的声学现象：如果你把耳朵放在一根木棍的一头，就能清晰地听到用针头搔刮木棍另一头的声音。我想这一物理特性对于解决我面临的问题也许会很有用。我把一张纸紧紧地卷起来，一头放在病人胸前，另一头放到耳朵上听；我能听到她心脏的搏动！比直接在胸壁上听还要清楚得多！这使我既感到吃惊，又感到兴奋；我马上认识到，这有可能成为一种很有用的方法，不但可以研究心脏，而且还可以研究胸腔内所有能发出声音的运动。



Laënnec终于发现间接听诊（mediate auscultation）听到的心音，比直接听诊更清晰、更响亮。在以后的几年时间里，他对制造管子的各种材料进行了实验，改进了设计，反复听诊肺炎患者的胸部体征。经过认真细致的实验，最后他决定采用一种直径3.5cm、长25cm、中空的木质管子（见图1）；这就是现代听诊器的前身。

Laënnec用自己的发明研究了心脏和肺脏的声音，而且发现他的诊断能得到尸检的证实。1819年在他38岁的时候，Laënnec发表了第一篇身体听诊的原创性著作 “关于间接听诊、肺脏和心脏疾病诊断的专论”。



Laënnec发明的木质听诊器一直沿用到19世纪下半叶，直到橡皮管听诊器问世。期间听诊器经历了多次改进，例如两个耳件的听诊器、把钟件和振动膜结合起来的听诊器、以及后来的教学用听诊器、电子听诊器和鉴别听诊器（有2个胸件）。听诊器的演变过程见表1。

Laënnec是一位临床诊断学**，他应用自己发明的听诊器完善了胸部物理检查技术。他还引入了许多今天仍在使用的诊断和疾病术语。他第一次描述了支气管扩张，对肺部疾病进行了分类。他描述了杂音和震颤、支气管和肺泡呼吸音、胸语音、羊鸣音、支气管语音、各种不同的啰音等。Laënnec卓越的医学事业和听诊器的发明，极大地推动了胸部疾病诊断和研究的进步。

登录/注册后可看大图

5****6

我是最基层的医生，非常支持楼主的想法，本来我们的检查设备就只有血压订，听诊器，体温表，还有什么理由不把体格检查学好呢？

公**秋

Physical Examination of the Cardiovascular System: Introduction心血管系统体格检查的简单介绍。



一份精确的详细的体格检查对于评价心血管疾病来说是及其廉价的，但是又经常没有引起足够的重视，没有被充分地利用。而且体格检查的结果常常可以指引我们进一步是进行侵入性的检查还是非侵入性的检查，这非常重要。首先，一见到病人就应该对其全身情况表现有一个总体的评估（急性情况还是慢性情况，这往往决定我们下一步的决策，如果是急性的话那么多余的检查就显得没那么重要了，而如果是慢性的话那么体格检查和相关的病史症状问的或者做的越相信就越好）。例如病人如果持续有慢性的心脏低排出量，那么病人当然会表现出很劳累（并不特异）；又或者肺静脉淤血的话，呼吸频率当然加快。中心性发绀，通常累及手指脚趾（杵状指），这些可能会预示着病人有心脏病（左右分流）或者肺氧合作用不足。通气换气功能不足等等。当病人有严重心力衰竭的时候，周围血管可能会收缩，这些会导致肢体远端的发绀，冷，发汗增多。这些细节都是非常重要的。例如，感染性心内膜炎，一般当患者出现皮肤瘀点，Osler‘s结节、Janeway 损害（Osler 结节是手指和脚趾垫的出现豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；Janeway损害则是手掌和足底处直径为1-4mm无痛性出血红斑，这些周围体征的原因可能是为血管炎或微栓塞-------《内科学》第七版）就应该考虑到感染性心内膜炎。
           血压一定要记得两侧上肢（当一旦怀疑是主动脉夹层的时候四肢血压绝不能放过），而且卧位和坐位都要测量；听诊心律的时候最少要30秒，很多医生一接触心脏听诊区，轮一遍，五个听诊区也是不到半分钟的时间而已，这绝对不可取。很多毛病（比如简单的心律失常）是可以通过30秒的时间捕获的，这些都可以为你做好准备（我们以后将会陆陆续续讲述这些检查的必要性，和因为没有做到位而漏诊或是误诊，将用病例来讲解。）。坐位时候测得低血压或是心动过速可以提示血容量不足，尤其是静息状态下测得心动过速这也许可以提示心力衰竭或是贫血。

        下面将以一个实例来说明这些问题的重要性。和如何去发现这些看起来显而易见，但是又经常被遗忘或是忽略的细节！

病例1：男，62岁，因突发寒战、高热28天，加重2天入院。患者28天前无诱因突发寒战、高热，体温高达39.6度，发热持续30min-60min，经保暖出汗后体温降至正常，平均2-3天发作一次，均无任何诱因。
       既往史：47年前患疟疾，经治疗后痊愈。在当地被诊断为疟疾复发，给予氯喹治疗2周，症状无缓解。入院前2天上述症状加重，发作频繁，每天发作3-4次，无任何诱因，测体温高达41度，未用任何退热药，可自行恢复。发热持续时间相近。
       查体：体温36.3度，血压125/70mmHg。心界向两侧轻度扩大，心律82次/min，律齐，心音有力，肺动脉第2音>主动脉第2音（P2>A2）,心尖部可闻及局限性2/6级舒张期隆隆样杂音，3/6级收缩中晚期吹风样粗糙杂音并向左腋下传导，主动脉瓣第1、2听诊区可闻及收缩中期2/6级喷射样杂音（向心尖部传导）及2/6级舒张期哈气样杂音。双肺听诊区未闻及异常，肝、脾不大，双下肢无水肿，双手轻度杵状指。
       实验室的检查结果：容我稍后再禀报。
       上述病例，我们内科医生，血压计，听诊器，温度计，已经发挥得淋漓尽致了。且不说以后的结果如何（结果当然已有），就凭目前这个状况，你大概会往哪一个方向考虑？如果你考虑的方向正确了，从而选择一个合适的实验室辅助检查，不但可以证实你的诊断，而且可以为病人少花冤枉钱，岂不很好？当然，这都是需要一些临床经验的，我表示惭愧！  下次贴将公布结果和解释相关的体格检查在这个病例当中所发挥的作用和所能排除的疾病！病例不复杂，甚至可以说有点简单，让大家笑话了，本着学习的态度而来。希望大家多多支持！
附一图：

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

黄***2

对基层医生有很大帮助，希望楼主能够把此贴做下来。顶起。

C*P

楼主的贴很受用啊，做基层医生很需要更好学习体格检查

笑***6

希望楼主继续

公**秋

。。。。接三楼，继续，解析
     患者于基层医院，高热、
查体：体温36.3度，血压125/70mmHg。心界向两侧轻度扩大，心律82次/min，律齐，心音有力，肺动脉第2音>主动脉第2音（P2>A2）,心尖部可闻及局限性2/6级舒张期隆隆样杂音，3/6级收缩中晚期吹风样粗糙杂音并向左腋下传导，主动脉瓣第1、2听诊区可闻及收缩中期2/6级喷射样杂音（向心尖部传导）及2/6级舒张期哈气样杂音。双肺听诊区未闻及异常，肝、脾不大，双下肢无水肿，双手轻度杵状指。[b]

        本案例最最重要的就是查体，一个心脏的听诊可以发现很多问题，心尖部舒张期和收缩期均有杂音，主动脉瓣收缩期和舒张期均有杂音。 老年人，反复发作性寒战、高热、心脏听诊的证据，你除了想到疟疾复发（40年复发的病例几乎是从来没有出现过！），更应该想到心内膜炎，前提是你只有认识心内膜炎这个疾病（巧妇难为无米之炊），发热寒战心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全的杂音，这些都高度提示细菌性心内膜炎，如果加上右贫血、血尿，脾大，白细胞增高，或者在仔细发现一些周围体征，血培养阳性，那么本病的诊断应该要考虑到。
     所以，这些我们临床医师肉眼上可以得到的信息，综合一下，诊断就基本有个思路。如果能够在超声心动图上发现瓣膜赘生物、瓣周并发症等，就更加肯定心内膜炎的诊断。所以有超声心动图的基层医院，便可做这个以便确诊。血培养阳性+超声心动图+我们所观察到的症状和体征，这三者就可以得出一个完美的诊断。当然，我这都是事后诸葛亮了，让内行见笑。

      病例继续发展下去： .......后来想到可能是心内膜炎，于是心脏彩超伺候，提示主动脉根内径3.1cm，重搏波消失，壁活动减弱为0.5cm，主动脉瓣回声增强、增厚，左房内径4.2cm，右室流出道内径3.4cm，右室内径1.1cm，左室舒张期内径增大为6.2cm；二尖瓣瓣尖部回声增强、增厚，后叶与前叶同向运动，二尖瓣后叶瓣体部左房侧有0.5x0.5cm增强光斑。诊断为亚急性细菌性心内膜炎，慢性风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全。入院当天在寒战时候抽血10ml，连续3次血培养，并给予大剂量青霉素及头孢哌酮钠静脉滴注，3天后症状改善，1周后静脉血培养结果1次为草绿色链球菌，血涂片未找到疟原虫，其余指标均正常。6周后痊愈出院。
     PS：亚急性细菌性心内膜炎发生在已有器质性心脏病患者，尤其是风湿性二尖瓣和主动脉瓣轻中度关闭不全以及先天性心脏病患者。

登录/注册后可看大图

神****2

赞一个

公**秋

例2：女，55岁，既往高血压病史8年。因胸闷、气短、头晕及大汗5小时于2006年2月28日入院。老实说，这个病例，当时就是误诊的了。所以拿出来与大家分享
    好，病史到这里截止，我们尝试一下，就根据这个主诉，我们需要在体格检查方面做足哪些工作？需要留意哪些方面的体格检查，或者是不是说全部的体格检查都做？但是实际情况下，除了住院病人，在门诊接待患者的医生，往往体格检查不会太过详细，即使接待者是教授级别的人物！
    希望大家讨论一下，需要注意，特别注意哪些方面体检，然后根据体检有必要做哪些检查，我会一一回答（假如参与讨论的人数够多的话）！

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

公**秋

如果用先进（让我们姑且叫做先进吧）的仪器，全部都刷一遍的话，病人病情应该八九不离十，但是在基层医院，或者病人经济困难的时候，你还不要靠你的双手和眼睛？当然，复杂的时候，一定要签字！尽量多的用体格检查病史，症状来大致了解病人情况！

g****g

心电图  血糖   颅脑ct  都应该详细看看

公**秋

心电图  血糖   颅脑ct  都应该详细看看
gemingqiang 发表于 2011-10-9 21:08

                               
登录/注册后可看大图

           请说明做这些检查的原因，谢谢你的参与。不会是动不动就CT把？总有原因？

雅*

谢谢楼主的分享，我们有很多没听说过得小故事

九*人

支持楼主，我们医院的医生真正懂得听诊的很少了，连主任级别的都经常听错。病人一来就从头查到脚。悲哀啊

公**秋

希望大家认真看了病例，并且发表自己的意见，我好继续接下去解析，抛砖引玉，要不就成了我一个人的独角戏，也就没有太大的临床意义了。

罪***尔

心肺神经系统体检，检查的话，心电图、胸片、血尿常规、大生化。。。我只是个实习医生，来观摩学习的。

S****7

回复 9# 公孙少秋
根据楼主提供的病史资料，此例2的病人应高度怀疑嗜铬细胞瘤。
患者有高血压病史8年，所以心脏查体应为重点：计数心律，听诊心音强度是否减弱，有否奔马律，肝脾有否肿大，双下肢是否水肿等心衰的体征。
另外，本病人要特别注意患者是否有面颊及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小、尿量增多等症状。这些症状高度指向嗜铬细胞瘤。
辅助检查除了常规的心电图、胸片外还要做血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定、双肾上腺B超或CT、若难以确定确定肿瘤的部位时则需腔静脉分段取血定位检查或131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影。

X****P

太牛了，真需要反复学习

公**秋

回复 17# Secret07


    你说得很好，我仅仅提供这些病史和体格检查的资料，其余的需要仪器才能采取的资料我只字未提，你已经抓住了主要矛盾，没错，即将出来的结果不管是不是嗜铬细胞瘤，但目前的资料已经可以提示嗜铬细胞瘤了，假若你对这个疾病有所了解的话，你就会从体格检查当中寻找蛛丝马迹，这就是我们所要达到的效果！剩下来的检查，只是为了确诊，只是为了让我们的治疗是合法的！但是引起这些症状的疾病绝对不仅仅只有嗜铬细胞瘤，还有很多内分泌方面的疾病都可以引起类似的症状，比如甲亢，虽然不典型，但是确实可以发生。所以就要从体查上做出自己的态度，

X****P

血压的情况？考虑心功能不全 查体：水肿？心脏的望，触，叩，听。查BNP,电解质，心脏远达片，心彩超等，

l***s

我现在还是医学生，现在正在学习诊断学的体格检查，谢谢提醒其重要性

z****9

既往高血压病史8年。因胸闷、气短、头晕及大汗5小时于2006年2月28日入院。
根据病史，查体主要在心脏，一看心尖搏动部位，胸部起伏运动；二触诊胸廓有无异常，三叩诊心界大小，心脏有无增大，四听心音有无异常。基层医院一般有X片，心电图。做个X片看有无心肺异常，看看有无肺源性心脏病以及心包积液。做个心电图排除有没有心肌梗死，若是这个病就得即使处理。基层医生，还望多多指正

公**秋

主诉：左上腹痛痛伴恶心呕吐3天，加重2小时
     现病史：患者于3天前无明显诱因出现左上腹痛痛并向左腰背部放射，并伴恶心、呕吐，无明显腹泻，体温正常，为给予及时处理，后腹痛逐渐加重，在当地一诊所就诊，经对症治疗后无明显好转（具体治疗过程不详），急送入我院急诊科。入院前2小时患者腹痛加剧、恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热。
     既往史：既往无胃十二指肠溃疡病史，无药物过敏史。其余不详。
     查体：T 36.5度，R 22次/min，  BP 110/74mmHg，P 78次/min，未见胃肠型及异常蠕动波，肝脾肋下未触及，腹部膨隆，对称，腹式呼吸减弱，腹部未扪及包块，腹肌紧张，全腹压痛（+），以右上腹为主，无反跳痛。肝脾因腹胀触诊不清楚，移动性浊音（+），肠鸣音消失。
     初步诊断：重症胰腺炎。
     诊疗经过：在抗炎等对症治疗的同时，行上腹部B超检查示大量腹水，胰腺影像不清。肾功、电解质正常，血尿淀粉酶均有上升，血淀粉酶221U/L，尿淀粉酶1076U/L，血糖 6.7mol/L，尿常规蛋白（-/+），血常规Hb78g./L，WBC 8.9x10的9次方/L， 腹腔穿刺抽出淡红色的血性腹腔积液10ml，淀粉酶944U/L，镜检示脓球（++），红细胞（+++）, 仍考虑重症胰腺炎。给予内科保守治疗，2天后病情好转，但未见明显出血坏死征象........
     讨论：接下去应该如何检查行动？
         初步诊断是否合理？是否存在漏洞？
          是否考虑心血管方面的疾病？比如主动脉夹层，急性心肌梗死？为何？若不考虑，又是为何？
         消化道疾病是否确定？
         你认为诊断应该是什么？并因此应该做哪些方面的检查？

冷*寒

基层的医生，非常支持楼主的想法

l*l

本人认为初步诊断不合理。理由：重症胰腺炎三天了，生命体征不可能还这么稳定，比如会持续高热，腹痛剧烈，腹胀也会非常明显，全腹会有明显的压痛反跳痛及腹肌紧张，白细胞明细升高，甚至血压下降等。即使轻症胰腺炎也不象。轻症胰腺炎腹痛腹胀也会很明显，但腹肌紧张一般不明显（没胰液渗出一般就不会引起弥漫性腹膜炎表现），腹痛多在局部。重要脏器一般都会引起血尿淀粉酶升高，或者血糖升高（反应性）光凭这个不能就做为胰腺炎的依据。
主动脉夹层也不做考虑，理由：主动脉夹层一旦撕裂会引起最剧烈的胸背部疼痛，是一发作就疼痛就达到最高峰的，不会三天内持续性加重，而且多伴有血压的改变（升高降低以及四肢血压可能不同等），或者症状多变（比如5P症状，看撕的部位了）。
心梗也不象，理由是心梗三天了，白细胞多少应该升高吧。再者这例是以腹部体征为主，心梗不会引起腹肌紧张及抽出血性腹水吧。
本人认为本例应考虑消化道疾病，消化道疾病中引起此类情况最可能的是消化道血管供血问题，比如肠系膜血管栓塞。检塞后引起上述症状都是情理之中。
本人是乡镇卫生院医生，错误之处敬请指导，谢。

k***y

支持楼主一个