郭继鸿教授：早复极综合征的现代认识

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郭继鸿教授：早复极综合征的现代认识

2015年6月27-28日，第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议在京召开。北京大学人民医院心内科的郭继鸿教授在会上做了题为“早复极综合征的现代认识”的精彩报告。

一、认识与定位

1936年，Shipley与Hallaran首次描述了早复极波。心电图临床应用至今已有111年，而早复极波问题也已讨论80年，其心电图具有J点抬高（J波形成）、T波高耸与ST弓背向下抬高等特征，可分散在各个导联。2013年，美国、欧洲与亚太三大心律学会发表原发性遗传性心律失常专家共识，对长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、CPVT（儿茶酚胺敏感性室速）、特发性室颤、早复极综合征、不明原因的心脏性猝死综合征（成人或婴儿猝死综合征）与进行性心脏传导疾病（PCCD）8种原发性遗传性心律失常做了阐述。特发性室颤的特征包括：①反复发生室颤，易发猝死；②心脏形态结构正常，无器质性心脏病；③心电检查无异常。早复极综合征是在特发性室颤3个特征的基础上加以心电图早复极波，曾归类于特发性室颤，是一种原发性遗传性心律失常。

二、定义与比较

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如图所示，我们在除极QRS波群与负极T波之间标注出了A、B两种改变，以往早期复极综合征心电图改变以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征，因此传统早复极波为定义A+B。2013年国际专家共识指出，12导联心电图下壁或侧壁导联、≥2个连续导联、J点抬高时≥1 mm时则诊断早复极波，未提及ST段抬高，因此现代早复极波仅指A部分的改变。传统概念心电图的特点是J点后ST段凹面向上，以往认为该波出现在青壮年人群（20~40岁）心电图中，是良性改变；导联特点是V3、V4中胸导联，无中胸导联仅下壁有时不能诊断。现代概念心电图特点是以J点或J波为中心，导联特点是前侧壁、下壁导联，仅中胸导联不能诊断，必须以J点或J波为中心；早复极者的室颤、猝死风险比无早复极者增加3~10倍。

三、发生率与影响因素

心电图记录到早复极波发生率在社区或一般人群中为1%~13%，在特发性室颤患者中为15%~70%，在Brugada综合征中位10%~15%。儿童早复极波较为多见，在成年早期到中年检出率逐渐降低，50岁后少见，提示雄性激素影响，早复极波检出者中男女比例为7:3。

四、早复极波分型

Gan-XinYan

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Heng 5型分型法

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Heng分型及预警（形态）将早复极波分为了切迹（Notching）、顿挫（Slurring）与J点，切迹是指QRS波降支被打断而形成新波，顿挫指降支未被打断而斜率发生改变，J点未出现波，只有点。

Heng分型时先要确定J波或J点的x点和y点幅度。x点是切迹波或顿挫波的最高点，其幅度是指该点到心电图等电位线的垂直距离，x点的幅度至少要≥ 1mm（0.1mV）。而y点是指J波结束并向ST段过度的结合点。y点的幅度是指y点与心电图等电位线之间的垂直距离，y点高度也分成≥ 0.1mV 和<0.1mV两种情况。

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根据J波的形态及相关x和y点的幅度，可将早复极波分成 5 型。首先将切迹型J波分成1型和2型：x≥0.1mV，y≥0.1mV者为1型；x≥0.1mV，y<0.1mV 者为2型；再将顿挫型J波分为3型和4型，当x≥0.1mV，y≥0.1mV 时为3型；当x≥0.1mV，y<0.1mV时为4型；而5型是指仅有J点抬高的情况，故只有x或y≥0.1mV。除上述5型外，尚有患者心电图有上述各型早复极波的混合存在，其被称为混合型。

五、诊断与鉴别

早复极波的诊断过程可完全按照2013年国际专家共识定义进行。早复极综合征诊断包括心电图诊断与临床诊断，对于未死亡患者，需以早复极波加原因不明的室颤、晕厥为诊断标准；对于已猝死患者，以生前心电图早复极波加死因不明（无用药史）为判断标准。

早复极波（有室颤风险）与QRS碎裂波（室内传导延迟）易被混淆，但病理意义不同，需加以鉴别。首先使患者进行运动，因早复极波具有慢频率依赖性，所以运动后心律加快时早复极波消失，QRS碎裂波具有快频率依赖性，运动后碎裂波加强。近时日本学者Aizawa提出心律加快鉴别法，观察该波振幅的变化，进而做出两者的诊断与鉴别。他提出了自身房早伴下传、人工房早伴下传及快速心房起搏伴下传3种加快患者心律的方法，同样根据心律加快后波形变化进行判断。

六、危险分层

早复极波患者的危险分层可根据患者家族史、个人病史及J波5个特征进行判断。家族史主要指患者家庭成员有无早复极波或猝死情况，个人病史指患者自身有无不明原因的晕厥、室颤、室速等，J波5个特征包括J波高度、导联数量、形态、动态变化及J波后ST段形态。J波高度＞0.2 mV指示患者风险增加，I、II、III导联越多越容易发生恶性室性心律失常，切迹的临床意义更大，慢频率J波幅度变高是不好的征兆，J波后ST段形态分为上升、水平及下斜型，上升型发生率高，预后良好，水平型与下斜型发生率低，预后不佳。

七、早复极综合征治疗

早复极综合征治疗可分药物与非药物治疗，药物治疗包括异丙肾上腺素与奎尼丁（II类推荐），非药物治疗为植入ICD（I类推荐）。奎尼丁可作长期治疗，异丙肾上腺素仅在交感风暴或室颤风暴时应用。钾通道、钙通道、钠通道等可能出现基因突变，因此推荐患者进行遗传学检查。

杏**春

学习了，谢谢楼主。

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