头晕1月余，加重1周

阿**哥

    患者，男，43岁，钢铁公司消瘦员。

    主诉：头晕1月余，加重1周。

    现病史：患者1个月前在云南无明显诱因开始出现头痛、头晕，以头晕为重，有时伴有胸闷、气促，当时在当地医院门诊就诊，查血压180/100mmHg，辅查：颈部X片、心电图未见明显异常，胸片未见异常；总胆固醇4.63mmol/L，高密度脂蛋白0.81mmol/L，极低密度脂蛋白0.30mmol/L，高密度/总胆固醇0.17，诊断为“高血压”、“短暂性脑缺血”，给予氨氯地平片口服及静脉输注（具体用药不详）等治疗，缓解后即回本地休息，仍反复发作。1周前头晕加重，头晕与**无关，伴有视力模糊、明显气促、胸闷、心悸、乏力等。发病来睡眠、精神差，饮食尚可，二便正常，无发热、流涕、咳嗽、咯痰等症，无视物旋转感，无肢体麻木及感觉障碍等。

    既往史：既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，无肝炎、结核病病史，无外伤手术，无食、药物过敏史。

    个人、家族史：生于原籍，否认疫区、疫水接触史，有烟酒嗜好（烟40支/日、酒6两/日），适龄结婚，家庭和睦、所育1子1女均体健。父母兄弟均体健，无遗传性疾病史。

    体格检查：T36.8oC ，R22次/分， P100次/分， BP210/140mmHg，神清，精神欠佳，言语清晰，查体配合。全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑不肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等园直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震。口唇无紫绀，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软无抵抗，无颈静脉充盈，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

    辅助检查：无。下午接诊的一例病人，已转到上级医院就诊，相关信息随访后及时更新。

    根据病史请分析：

    1.患者的诊断及鉴别诊断有哪些？诊断依据？
    2.确诊需进一步作哪些检查？   
3.19日检查结果有
    多普勒：1.大脑左侧中动脉呈痉挛样改变；2.椎基低动脉供血不足。   
    超声：二尖瓣关闭不全（轻度）； 主动脉瓣关闭不全（轻度）； 室壁厚左心大。
  

冷*

一月中间反复发作两个系统的问题，伴随血压明显升高。所以，发作时的血压是个关键因素。
该病人需详细问诊，是否是个发作性的症状，发作时是否血压增高，血压降至正常后症状是否迅速消失。若符合上述特点，高度怀疑高血压急症。但这么短的时间内反复发作，需查引起高血压的原因，普通的高血压不应该这么高，这么频。要往嗜铬细胞瘤考虑（是否血压忽高又迅速降？）。这个问题的诊断需详细问诊。
另一种情况是，病人该症状持续存在，中间存在缓解期，但症状未完全消失，或近期症状持续。这种情况，需考虑急性脑血管病，重点在脑干。

乐*

同意冷丁老师的分析，伴随患者血压增高伴随头晕发作的加重，头晕可能就是血压导致的。恶性高血压，先需要排除一下 嗜络细胞瘤，建议腹部彩超。

y****7

楼上老师分析的很好,呵呵学习了

a****生

根据楼主提供的信息，考虑恶性高血压，现称为高血压急症。也称急进型高血压病，较少见，多见于青壮年。可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。临床上起病急，进展快，血压升高明显，常超过230/130mmHg。本例病史1月，尽管给予降压处理，疗效欠佳，入院时血压已达到BP210/140mmHg。符合恶性高血压特点。
鉴别诊断分析如下：
1.1％～5％的原发性高血压可发展为急进性（恶性）高血压。本例既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，父母兄弟均体健，无遗传性疾病史。原发性高血压可能性小。
2.继发性高血压易发展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。因无相应症状与体征，本例可排除急性肾炎和库欣综合征。重点考虑肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤。
①肾动脉狭窄：青壮年发病人群以纤维肌性发育不全较多见，也可由大动脉炎引起。女性居多。部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音。本例应在查体时注意是否存在。如有，即可确诊。行选择性肾动脉血管造影是诊断金标准。该病治疗应结合患者意愿、血压控制情况、肾功能和解剖特点优化治疗方案。具备条件的应积极介入治疗。对于解剖条件难于实施介入治疗的患者应与外科医生一起综合评估，决定是否进行手术治疗。
②嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤在高血压病人中患病率为0.05%～0.2%，发病高峰为20～50岁。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁。多良性，恶性者占10%。与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。本例似可排除家族型。疑诊患者下一步需行血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定、肾上腺CT扫描或磁共振显像（MRI），协助诊断。

y****7

ybh317 发表于 2015-3-19 11:29
楼上老师分析的很好,呵呵学习了

呵呵对于我来说,就是开开心心学习各位老师的好东西,不要想歪了.如果不妥,下次我注意,呵呵

阿**哥

回访：    多普勒：1.大脑左侧中动脉呈痉挛样改变；2.椎基低动脉供血不足。   
超声：二尖瓣关闭不全（轻度）； 主动脉瓣关闭不全（轻度）； 室壁厚左心大。

阿**哥

最终诊断：1.椎基底动脉供血不足。2.高血压病3级  极高危