冠心病合并焦虑、抑郁的运动治疗

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冠心病合并焦虑、抑郁的运动治疗
[size=+0]中南大学湘雅医院 作者：刘遂心　董蕾



一、焦虑与抑郁是心内科的常见问题

    近年来，我国的心血管疾病发病率和死亡率持续攀升，而焦虑、抑郁是心血管病患者常见的并发症。心血管内科常见的焦虑抑郁患者主要分为三类：第一类患者存在器质性病变，包括急性心脏事件的幸存者和慢性心脏病患者。急性心脏事件使患者亲身经历了一场性命攸关的浩劫，自己身体上的痛苦和心理上的恐惧、无助，再加上亲属的负性情绪影响，种种因素使患者的生活发生了巨大的变化。慢性心血管疾病患者漫长的病程导致病人悲伤、不满和持续不断的心理冲突，进而出现反应性焦虑、抑郁症状，甚至更严重的精神疾病。第二类患者是冠心病的高危人群，这类患者常常患有高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病等代谢疾病，往往有冠心病、中风的家族史，生活不规律、长期超负荷工作，经常感觉身体不适，担心自己发病。第三类患者存在心血管疾病症状，但找不到器质性病变证据，即心血管神经症。心血管神经症是一种由于神经功能失常引起的循环功能紊乱，是以心血管症状为主要表现的临床综合症。其特点是临床症状多，临床表现为心悸，胸闷、胸痛、呼吸困难、头昏、头痛、乏力、失眠、全身酸痛感，检查无器质性病变，患者四处求医而治疗效果差，导致患者的负性情绪并形成恶性循环，严重影响患者的正常生活和工作，并给家庭和社会带来很大影响。

在过去的心内科临床实践中最重视的是患者的生命体征，往往忽视了患者的心理变化。近年来随着冠心病防止技术的发展，冠心病患者的死亡率已经显著降低，但事实上，有很多患者在客观指标恢复正常后仍反复就诊，感觉心脏病症状尚未消失，这增加了患者的精神压力，也加重了社会医疗负担。因此，对冠心病患者的心理治疗同样十分重要。

    二、焦虑、抑郁对心血管健康的影响

    冠心病是最常见的心血管疾病之一，是严重危胁人类生命健康的重要疾病，也是公认的身心疾病。焦虑、抑郁等负性心理应激与冠心病互为因果，相互影响[1]。冠心病可增加焦虑、抑郁的发病率或严重程度，反过来，焦虑、抑郁可以加重病情、诱发急性心脏事件、增加患者死亡风险。美国共病调查（National Comorbidity Survey）研究了冠心病患者焦虑、抑郁的发病率[2]，结果显示：约48％的冠心病患者存在至少一种负性心理应激状态；所有被调查人群的抑郁障碍发病率为5％，而在冠心病患者中抑郁障碍的发病率高达15％以上，另外还有15％~20％的冠心病患者存在抑郁症状但尚未达到抑郁障碍的诊断标准，对焦虑障碍的调查结果与之相似。

焦虑、抑郁使患者的社会交往能力、工作和生活质量降低，同时也使患者的身体健康受到很大影响，很多研究证明以焦虑、抑郁为代表的负性心理应激与冠心病紧密相关。焦虑、抑郁障碍患者本身就是心血管疾病的高发人群, 有研究证明：抑郁同高血压、高血脂、吸烟、糖尿病一样，都是心血管病的危险因素[3]。一项由52个国家联合进行的大规模“里程碑”式对照研究，该研究对总共24767名受试者进行追踪观察，结果表明：抑郁可增加急性心肌梗死风险，同时，该研究证明负性心理障碍的程度与心梗后生存率呈显著负相关[4]。

焦虑、抑郁症状在冠心病患者中很常见，这些负性心理应激可以产生心血管病症状，同时也是冠心病的重要危险因子。研究证明焦虑、抑郁症状可加重冠心病患者病情，诱发急性心脏事件，因此，必须重视患者的心理治疗。

    三、合并焦虑、抑郁的心血管病患者的治疗

    对于合并焦虑、抑郁的患者目前的治疗方法主要有三方面：药物治疗、心理治疗、饮食和运动治疗。在临床上，医务人员往往关注心血管疾病患者的生命体征，重视药物治疗，对患者的饮食、运动以及心理指导的重视程度不够。事实上，饮食、运动以及心理指导也是治疗的重要组成部分。

针对患者的焦虑、抑郁症状，除了患者本身存在的基础疾病（冠心病）的规范用药之外，主要使用的药物包括：β受体阻滞剂（美托洛尔和比索洛尔）、镇静剂（**、***）和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等。药物治疗是基础治疗手段，但精神类药物的副作用难以避免。

运动治疗作为一种非药物干预手段，具有廉价、无副作用的优点，其对冠心病的治疗作用已经是医学界的共识，大量研究还证明：运动改善冠心病患者的生存率的同时能够改善患者的焦虑、抑郁症状。Lavie等进行的随机对照研究显示：运动训练可以改善冠心病患者的焦虑和抑郁的症状，并且不论患者是年轻人还是老年人都有效[5]。Richard等对522名冠心病患者进行平均长达4年的追踪观察，结果显示：运动治疗能够使合并抑郁障碍的冠心病患者死亡率降低73％。同时该研究结果还提示：只需要较小程度的改善患者的心肺功能，即可降低抑郁障碍的发病率以及冠心病患者的死亡率[6]。我们的研究同样得出了相似的结论：3个月的运动治疗能够显著改善心血管神经症患者的焦虑、抑郁负性心理障碍[7]。运动治疗对心血管疾病和负性心理应激两方面都有肯定的疗效，可谓一举两得。

有研究表明单纯的药物治疗无法达到运动治疗所能达到的效果，Carmine等进行的Meta分析显示：SSRIs有助于改善CAD的抑郁症状，但与运动治疗不同的是，SSRIs并不能降低CAD死亡率[8]。也就是说从改善预后的角度来看，单纯应用抗抑郁药物不及运动治疗。

    四、焦虑、抑郁患者的运动治疗

    多年来我中心在治疗合并焦虑、抑郁的冠心病及心血管神经症方面积累了一些经验，这两者的治疗有区别也有很多共同点，重点包括以下几方面：

1. 综合评估，明确诊断

在运动治疗开始之前，须对患者进行综合评估。评估的目的包括以下几方面：①确认患者有无器质性病变；②患者焦虑、抑郁情况的评估，包括焦虑、抑郁程度，既往治疗情况，有无复发史等；③心脏功能、呼吸功能评估。

对于确实存在冠心病器质性病变的焦虑抑郁患者须先进行冠心病危险分层，在规范的冠心病治疗的基础上进行运动治疗。对患者的初始评估应包括：既往和目前与心血管疾病相关的诊断、症状与危险因素、并发症与合并症、心理状态与社会支持情况，以及必要的心血管辅助检查，如心电图（包括标准12导联静息心电图、动态心电图和运动平板实验）、超声心动图、心肌损伤标志物等。通过各项指标对患者在康复过程中再次发生严重心血管事件的危险程度进行评估与危险分层，掌握患者的总体健康状况和生活质量，这对指导实施个体化的心脏康复具有重要意义。

表1. 常用抑郁评估量表

量表名称

Beck Depression Inventory - II (BDI-II) 贝克氏抑郁症调查表 -II

Centers for Epidemiological Studies (CES-D) 流行病学研究中心量表

Physician Health Questionnaire (PHQ-9) 医生健康调查问卷

SF-36 健康调查简表

表2. 常用抑郁评估量表

量表名称

Beck Anxiety Inventory (BAI) 贝克焦虑量表

Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) 汉密尔顿焦虑评定量表

Zung Self Rating Anxiety Scale 郑氏自评焦虑量表

State Trait Anxiety Inventory 焦虑状态与特质量表

平板运动试验是一项非常有价值的评估手段，且相对于心肺运动试验操作简便，设备要求较低。心电、血压监护下的平板运动试验可以帮助鉴别患者有无器质性病变，观察患者运动中的心血管反应性，判断患者运动能力并可以根据结果制定运动处方。同时，运动试验中的表现有助于增加患者的自信心。评估的最主要目的是：明确患者是否存在器质性病变，再根据患者有无器质性病变制定相应的运动处方。

2. 取得患者的信任

耐心的倾听病人的主诉，特别是心血管神经症患者。我们所接诊这类患者，往往已经看过多家医院，做过很多检查，对诊断结果不满意才来我院就诊的。首先，要非常耐心的听患者讲述他的症状，找到可能的诱发因素。抱着同情病人、理解病人痛苦的心态倾听患者的不适表现，让病人感觉你没有遗漏他所述的任何表现。

完善临床检查和重复部分检查。这点对建立患者的信任很重要。一方面进一步辨别患者是否存在器质性病变，防止误诊和漏诊。如果确诊为心血管神经症，则可进一步向患者证实不存在器质性病变。单纯向神经症患者解释这种病是不够的，要用检查的事实来说话，所以做一些看似重复的检查是必要的。如果是合并焦虑、抑郁的冠心病（并症），则可明确患者目前的身体状况，并据此制定个体化的运动处方。

充分理解和同情患者的痛苦，告诉患者不论是冠心病还是心血管神经症都是一种常见病、多发病，让患者充分了解自己的病情，树立起康复的自信心。心血管神经症虽然不是器质性的心脏病，但的确确是心脏病的一种，临床上常常有些医务人员不能理解患者，经常对病人说“你没有病”，这种说法与患者“症状多、感觉痛苦”的自身体验不符合，进一步导致病人的困惑，甚至使病情加重。在充分理解和同情患者的痛苦和已经完善了检查的基础上，向患者解释长期精神紧张、过度的压力会加重神经调节功能的不平衡，对病情不利；保持积极的心态并树立康复的信心，配合医务人员进行努力是可以恢复到健康人的生活状态的。与冠心病相比，心血管神经症治疗起来起效相对较慢，但这种病通常不致命。

3. 药物治疗

临床上合并焦虑抑郁的心血管病患者基本上分为两种类型：亢奋型和萎靡型。前者较多，后者相对较少。亢奋型多表现为：心冲、烦躁、失眠，心律往往偏快。萎靡型多表现为：乏力、倦怠、精神差，心律多正常。也有介乎两者之间的类型。药物治疗方面，我们用药体会是前者适当应用β受体阻滞剂、滋心阴口服液，必要时加用镇静剂，后者一般用补心气口服液。我中心滋心阴口服液或者补心气口服液最初用于治疗冠心病合并焦虑、抑郁的患者，取得了很好的效果。进一步临床实践证明滋心阴口服液或者补心气口服液单纯用于心血管神经官能症同样可以取得良好的效果。我们的临床研究显示：滋心阴口服液不仅可以改善患者的症状，而且可以提高心律变异性，改善神经功能的失衡。对于大部分合并焦虑抑郁的低危冠心病患者及神经症患者，我中心很少用5-羟色胺再摄取抑制剂，但对于危险分层较高的冠心病患者建议酌情使用。

4. 运动治疗中的重点

我们认为运动治疗对于焦虑、抑郁患者是最佳治疗。与药物治疗相比，运动治疗价格低廉，治疗恰当的情况下无副作用，并且对冠心病和心理障碍两方面都有积极意义。从我中心的治疗经验估计，运动治疗的疗效约占整体疗效的70％左右，药物治疗占30％，而心理支持应贯穿治疗的始终。运动治疗中应注意以下几点：①在心电和血压监护下运动，无论是高危冠心病患者还是低危患者。无器质性病变的患者或低危冠心病患者，根据指南要求运动中无需监护，但我们的治疗体会恰恰相反：无论风险高低，患者都需要在监护下运动。在密切监护下，一方面可以观察病人的运动心血管反应，及时调整运动处方；另一方面可以消除病人的运动恐惧，让病人在放松状态下运动。另外，可以通过播放舒缓的音乐等方式，积极营造放松的运动环境。②低危冠心病患者及心血管神经症患者运动量要偏大，一般运动量要达到70-80％；高危冠心病患者则从中低强度开始，循序渐进。在每次运动前后以柔韧性运动的方式进行热身和放松，有助于预防运动损伤。中老年患者进行平衡训练可以降低运动中跌倒的风险。在运动治疗一段时间后适当进行阻抗训练，有增强肌力、**骨质增长的作用，可以更加明显的改善患者的生活质量。③治疗过程当中多和患者及家属交流，及时解答患者的困惑。多给予鼓励，尤其是在患者有进步时。动员患者家属给予患者积极的心理支持。

5. 告知患者焦虑抑郁症状易反复

多数患者在接受治疗后，开始阶段进步很大，后期进步的速度减慢，且多数有反复现象。神经症患者的反复现象尤其明显，但是反复发作时病情的严重程度较治疗前轻，一般经过数次反复，病情逐渐好转，最终逐渐痊愈。有研究显示伴有焦虑、抑郁症状的患者的治疗依从性比其他患者低3倍。因此在病人有反复现象的时候给予患者一如既往的支持和鼓励是至关重要的。在完成院内的康复疗程后，应嘱患者继续坚持院外运动。运动形式不限，可选择自己喜欢的运动方式，强度应与院内运动治疗相当。鼓励患者结伴运动，以提高运动的积极性，同时患者之间互相交流可以促进康复。