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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-2-28 22:52 编辑
患者女性23岁,未婚汉族湖北人,因“体检发现脾大1年余,呕血1天”于 2007年4月25日入院, 患者于1年余体检发现脾大,当时在我院感染科就诊,无特殊不适,脾大原因不明,未予特殊处理。今天早上9点无明显诱因呕血1次,鲜红色,约200ml,无黒蒙、晕厥、心悸,无寒战、发热,无反酸、嗳气,无腹痛、腹胀、腹泻,无便血、黒便,即到广州天河区妇幼保健院就诊,予“洛赛克、止血敏、止血芳酸”静滴后,转来我院,急诊予“垂体后叶素”静滴,12点又呕血一次,暗红色,约50ml,13时出现第三次呕血,鲜血色伴血块,约500ml,急查血常规:PLT36 ×10E9,其余无特殊,生化全套无特殊,急诊胃镜示:“食管静脉曲张(重度)并出血”。起病以来,无胸闷、气促,无咳嗽、咳痰,无咯血,近两周纳差,睡眠、精神可,大小便正常,近期体重无明显改变。 既往史、个人史、月经史、家族史无特殊。 入院体查:体温36.7℃ ,脉搏 94次/分,呼吸 18次/分 , 血压 101/65mmHg。 一般情况:发育正常,营养中等,**自主体查合作。皮肤及粘膜轻度黄染,肝脏阳性,嘴唇紫绀,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,呼吸运动两侧对称,胸式呼吸为主,无肋间隙增宽或变窄。触觉语颤对称,无胸膜摩擦感、无皮下捻发感。全肺清音,双侧肺下界对称(锁骨中线,腋下线,肩胛下线分别位于6.8.10肋间),肺下缘移动度6cm。听诊双肺呼吸音清,无增强无减弱,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音,听觉语颤对称,无增强,无减弱。叩诊心界无扩大,心律94次/分,心律整齐,心音强度正常、无分裂、无额外心音、未闻及奔马律,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。腹平软,无胃肠型和蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝肋下2cm可触及,脾肋下3cm可触及,murphy征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,双下肢无浮肿。指端发绀,杵状指趾明显。 入院后:查凝血功能基本正常,查血常规示血小板低,其余无异常,大便常规潜血阳性,小便常规无异常,CRP,ESR正常,肿瘤系列阴性,乙肝两对半全阴,丙肝抗体阴性,甲肝、戊肝抗体阴性,风湿、类风湿及体液免疫检查无特殊异常。查血清铜和铜蓝蛋白正常。 4月25日生化全套示:AST 45U/L,ALT50U/L,GGT96.0U/L,总蛋白:56.48g/l,白蛋白35.03g/l,球蛋白:21.45g/l,总胆红素47.01umol/l,直接胆红素21.09umol/l,间接胆红素25.95umol/l,总胆汁酸3.04mmol/l,总胆固醇3.043.04mmol/l,甘油三酯0.13.04mmol/l,肌酐12.93.04mmol/l,胆碱酯酶42363.04mmol/l. 查动脉血气分析:pH Po2 Pco2 BE、 BB Hco3- Sao2 4月26日 7.35 64.7 34.7 -5.3 42.4 19.1 91.9% 5月9日 7.40 49.2 29.2 -5.2 42.6 17.7 77.2% 查胸片、心电图正常。 4月30日腹部彩超示:1、肝中静脉显示不清,肝左静脉根部狭窄,考虑Budd-chiari’s综合征。肝右静脉、下腔静脉未见明显异狭窄;门静脉高压症(门静脉扩张,胃底静脉扩张,脾肾间侧枝形成)2、肝硬化声像,右肝轻度缩小,未见明显占位。3、慢性胆囊炎,肝内外胆管未见扩张。4、脾明显增大,脾门静脉扩张。5、胰腺未见明显异常,未见腹水。 5月8日心脏彩超示:未见明显心脏形状改变,未见明显异常血流,左室收缩功能正常。 5月9日上腹MR平扫+动态增强扫描+MRA示:1、肝硬化、脾大、门脉高压、食管胃底静脉、脾静脉及腹膜后静脉广泛曲张,并脾肾静脉的分流,脾周血管瘤样扩张2、肝静脉及下腔静脉系统未见明显异常,未见明显布-加综合征。3、慢性胆囊炎 现阶段初步诊断:上消化道出血 肝硬化、门脉高压、胃底静脉曲张破裂出血 但有几个问题:1、病人出现肝硬化、门脉高压的病因是什么?MRA结果并不提示布-加综合征,患者无肝炎病史等。 2、病人出现的嘴唇和指端发绀,杵状指趾及血气分析提示低氧血症,如何解释,患者心脏彩超正常,排除先心病。现能考虑为肝肺综合征吗?有可能是血液病吗?如高铁血红蛋白血症。 3、有无寄生虫或传染病可能?职业病可能? |