28岁男性，奇怪的症状？？？期待老师及爱友高见！

余*笨

说一个昨天夜班接的一个患者。男性28岁，平车推入病室，辗转**，查体不合作，意识稍模糊，提问后，虽然能正确回答问题，但是有抵触情绪，显得很不耐烦，自述周身乏力，余无不适。
向家属询问病史如下：
妻子代诉：患者前夜夜班，晨起四点下班回家前在外面进食面条，到家以后情绪正常，与一个月的孩子相处一会后，诉胃部不适。然后就睡觉了。患者既往有烟酒嗜好，具体量及时间不详，既往胃溃疡手术史3年，无输血史，无食物药物过敏史，近来无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、气短，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无双下肢水肿。否认慢性病史。否认家族遗传性疾病史。
哥哥代诉：患者在自家KTV担任夜班经理。近来工作压力比较大，余情况同上。
查体：体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg（平素血压差不多就这样），辗转**，查体欠合作，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿性啰音。心律70次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，中上腹部压痛阳性，莫菲氏征阴性，无肌紧张及反跳痛，麦氏点无压痛，肠鸣音4次/分。双侧肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。双侧Hoffmannt(—)，Babinski(—)，Kemig(—)。脑膜**征（—）。
辅助检查：（都是白天门诊主任们开的，我们夜班能查的项目很少）：腹部正位片未见膈下游离气体。腹部超声显示：未见异常。心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。随机血糖显示5.0mmol/l，血常规显示：白细胞14.6×109/l，分叶84.4%。入院后复查心电图较前无变化。
各位老师及爱友对该患者有何高见？

余*笨

忘记一点，予以补充，入院后急检心肌酶肌钙蛋白均在正常范围内。

旧**迹

注意脑炎？饮酒引起的韦尼克脑病？
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周**2

开KTV的，一定要询问***史

我***医

感觉有些乱啊，有几个问题：   1，患者的主诉是什么？腹痛？胃部不适？还是家属觉得患者意识有问题而就医？
   2，时间顺序有些乱~~
      凌晨4点进食后胃部不适，未重视，然后，然后就没有啦？怎么就医的？好久开始出现  “辗转**”？是不是腹痛了？腹痛的描述：部位、性质、程度、持续性还是发作性等等，我比较啰嗦，不要介意哈
    还有就是就医的时间大概是好久？因为涉及的对心肌酶学的时间有效性的判断~~~
   3，体征上：辗转**，查体不合作，意识稍模糊，能正确回答问题，但是有抵触情绪，显得很不耐烦，
      也就是烦躁不安，意识内容是正常的，应该是早期脑功能障碍的表现，可能有脑灌注不足~~
   4，患者既往有胃溃疡，为***行业，28岁的胃溃疡多与饮食不规律、长期饮酒等有关，近期工作压力大，要考虑精神紧张、机体应激状态。
   5，腹部体征：中上腹部压痛阳性，莫菲氏征阴性，无肌紧张及反跳痛，麦氏点无压痛。
   6，辅助检查：腹部正位片未见膈下游离气体，推测无穿孔，腹部超声显示：未见异常。推测：***性疾病可能性小。心电图显示：窦性心律，大致正常心电图，心肌酶学基本正常，  血象升高考虑应激。

  综上所述考虑：
   1，胃溃疡？查一查大便隐血，注意一下血色素的变化，必要时胃镜；
   2，要考虑胰腺炎可能，查淀粉酶、脂肪酶。夜间做不到，白天后做腹部CT，注意复查腹部超声提高诊断准确率。
治疗上，   补液营养支持改善脏器关注，让平均动脉压大于65mmHg，监测尿量、心律、血压变化，注意腹部体征变化（这个较为重要），随着病情进展，新的体征或症状出现，有助于诊断和治疗。

秋*

吻合口溃疡？

余*笨

回复5楼，不好意思，我知道的就这么多，家属说不清，患者不配合。临床上看病，经常会出现这样的情况。就好像大街上一个昏迷的患者，120送来的，有很多信息真心不可能都知道。有时候真相没那么复杂，医生要学会思考。

我***医

余小笨 发表于 2014-6-5 20:57
回复5楼，不好意思，我知道的就这么多，家属说不清，患者不配合。临床上看病，经常会出现这样的情况。就好 ...

恩  知道了
也说明了  你提供的病史是真实可靠的~~

l****2

精神压力大，导致的神经官能症？

茅**人

男性，有烟酒史，3年前曾行胃溃疡手术；中上腹部压痛阳性，白细胞、中性升高，注意吻合口溃疡、感染。
并侧面询问有无***

i****1

既然血象高，考虑感染，有上腹不适及压痛，消化道感染
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余*笨

首先感谢各位爱友的参与，以及提出的宝贵意见。小笨叩谢！
接下来说说这个患者，其实很简单，我发现有几位爱友已经提到了重点。就是***。我之所以把这个病例拿出来跟大家分享，只是想给大家提个醒，在这个患者之前，我也觉得***离我们的生活很远，这也是我第一次遇到这样的患者，说真心话，门诊的主任们都没有确诊的东西，我心理真是没底，不过好在我很幸运，鬼使神差的就想到了***，并且幸运的蒙对了。
总结：有时候看患者，多想想，多思考，没有不可能。
再次感谢大家的参与。

某***学

***白细胞会升高？   是不是合并消化道问题？

我***医

某实习同学 发表于 2014-6-9 09:49
***白细胞会升高？   是不是合并消化道问题？

我还是这样考虑的

周*光

1.意识模糊，不排除是不是因为睡眠不足及其他因素。2.

l****0

新人来学习知识了。

旧**迹

在急诊有时候遇到过这样的问题，不过能及时想到却比较难，楼主思维全面，及时确诊确实不错。虽然病史看来有点乱，不过，问的确实全面。

w***j

厉害啊，看来问诊体察生活很重要啊。

公**秋

周国兵2 发表于 2014-6-5 19:27
开KTV的，一定要询问***史

刚想说呢，大哥你捷足先登啊，哈哈，KTV有很多地下隐私，**、***都有过，尤其要注意。

公**秋

辗转**，查体不合作，意识稍模糊，提问后，虽然能正确回答问题，但是有抵触情绪，显得很不耐烦。

这句病史非常重要，立马要想到脑袋的问题，神经系统，迅速排除低血糖（因为它会短时间致命，所以任何时候都要排除）。

而联系工作性质，考虑是否有接触***史很重要。

余*笨

回复13、14楼：
    临床上没有任何一个疾病是必须***存在的。我发病例帖子讨论的是意识模糊的原因，至于血常规白细胞较高，可能的原因很多，可以是***以后着凉或者之前的呼吸道感染，可以是消化系感染，还可以是泌尿系感染，甚至可以是***导致的血液感染（当然，如果是败血症什么的，血象应该更高），可以是应激反应不？
   患者出现的上腹部症状也不能除外患者是不是意识不清楚的情况下的胡言乱语。
   可惜患者第二天自动离院，很多症状不能继续追溯原因。

冷*

确诊不易，联想尤难。
急诊中的哑巴与半哑巴病人，一看瞳孔，顺带睑膜；二看舌，捎带气味；三推颈，四听心，五握双手带双足。双肺、肝肾看既往，脑部问题看血压。第一项漏了

余*笨

冷丁 发表于 2014-6-17 15:44
确诊不易，联想尤难。
急诊中的哑巴与半哑巴病人，一看瞳孔，顺带睑膜；二看舌，捎带气味；三推颈，四听心 ...

感谢前辈的指点，学生记下了。定会认真领会这几句话的深刻含义，再次感谢前辈指点。小笨叩谢！

w****2

经验不错 我也考虑药物因素

敏*

查下脑电图、血氨，警惕肝性脑病

l****5

多怀疑再证实，高明！

晋***标

看了这么多！只要是病对症治疗就行了！1.长期吸烟肯定肺部多少都有炎症！再加上长期KTV工作，劳逸失当。2.既往胃溃疡手术史3年。饮食不节！不发病才怪。至于***也很难说！造成大脑潜意识昏迷轻中度都不等！还是先住院观察吧！休息！饭赶点的吃.适当补点液。注意调节下患者的心情。（谁现在没压力啊！）人要学会调节自己的心情！容易情绪化，性急的人都硬性肝脾肾的功能紊乱！

晋***标

如有其它的症状或者需要检查执行就OK！这病还需要辩证？明儿我给大家发个杂症瞧瞧！那才就晕了！根本不是你想像的.

赤***9

排除下胃部手术后并发症

赤***9

旧日足迹 发表于 2014-6-5 18:15
注意脑炎？饮酒引起的韦尼克脑病？
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佩服，高瞻远瞩，一般小医院估计都容不下