急诊技巧之一一老年人意识障碍之发热

冷*

   该例是冷丁一、两年前的一个误诊。
   那次夜班，来了一个将近九十岁的老年女性病人，家属推着三轮车来诊。代诉:发现意识障碍一小时余。病人一小时前逐渐出现意识模糊、精神不佳，并渐发展至烦躁、言语内容混乱。既往高血压、冠心病史多年，一直口服药物，病情稳定。体检也无异常发现。心律稍快，110次/分左右吧。摸额头不热，摸腹部不热。
    而病人意识不清，不能正常交流。仅凭家属回忆八小时前手捂左胸、活动气促，送入了心内科。
    谁料，入床监护后，护士测体温，将近41度。退了热，立马要回家。惭愧！

    发热可使机体神经系统机能发生改变。而老年人脑动脉硬化，加之脑组织退化、萎缩，急性发热时更容易表现为意识障碍。老年人急性发热，低中热时就有可能出现意识障碍症状。尤其伴有脑部慢性疾病时更易发生。

   附:老年人意识障碍之一一电解质紊乱   省医时，多次见到老年人意识障碍来诊，体温不高或略高，体检肺部可闻及罗音（有单纯干罗音者，也有双肺底湿啰音者），按常规抗生素治疗的同时，抽血查血象以及电解质，往往发现低钠低氯，予腌制榨菜嚼服后好转。
   是不是因为老年人合并症较多，家属限盐处置，还是并发肺部感染后饮食不佳所致，倒没深究了。

   提醒大家一点的是:老年肺部感染病人，出现意识障碍，要想到电解质紊乱的可能。

吸***好

谢谢楼主无私分享，学习了。

d****3

         主要原因是你医术太高，脑子装的货多了，想的过于复杂了，体格检查没有过于详细。
这个年龄段的基础病，加之意识障碍方面的症状，会使很多医生可能都误诊的

杨*荣

谢谢楼主。学习了。

冷*

dingbing3903 发表于 2014-9-27 11:04
主要原因是你医术太高，脑子装的货多了，想的过于复杂了，体格检查没有过于详细。
这个年龄段的 ...

呵呵，谢谢你的夸奖。医术太高不敢当，体检不够全面倒是真的。有些病人的体温确实不能单靠一摸来解决，这也是冷丁大意的地方。希望大家引以为戒！

绿**涯

不错的分享，和我以前搞活动的参与病例相仿，简单的疾病也是容易误诊的疾病。不知此患者的发热原因是什么？

k****r

绿漫天涯 发表于 2014-9-27 11:50
不错的分享，和我以前搞活动的参与病例相仿，简单的疾病也是容易误诊的疾病。不知此患者的发热原因是什么？

是不是首先考虑感染。

冷*

绿漫天涯 发表于 2014-9-27 11:50
不错的分享，和我以前搞活动的参与病例相仿，简单的疾病也是容易误诊的疾病。不知此患者的发热原因是什么？

唉！就是个简单的重症上感。降温后病人自己口诉，一天前发热、乏力伴全身酸困，自行诊所里用了口服药。老年人往往家属关心不够，有些病史问不出来。

y****1

老年出现意识障碍，你能不急查电解质，你敢不查，详细的问诊和查体必须要做

y****0

感谢冷丁老师分享，老年人多有脑动脉硬化，有的还有许多基础疾病，动脉斑块形成，都可以造成动脉狭窄，当发热到一定温度时，狭窄的脑动脉血管缺血会更加明显，造成脑组织局部缺血性损伤，可能是出现神经系统体征的原因。
出现这个问题时，退热当然是第一位的，对症及病因治疗也是要进行的，那么患者是否需要改善循环，抗血小板，按照TIA进行治疗预防脑血管事件的发生呢？

冷*

yjb5200120 发表于 2014-9-27 14:16
感谢冷丁老师分享，老年人多有脑动脉硬化，有的还有许多基础疾病，动脉斑块形成，都可以造成动脉狭窄，当发 ...

个人感觉，这个问题需分情况对待，第一种，完全由发热导致神经机能障碍。这个问题只要发热及引起发热的原发问题解决了，神经机能短时间内就能恢复正常水平；另一种，神经机能障碍持续过久或造成损害，则需对神经功能做出进一步的相应治疗。而对于可能的基础病问题，若有证据判定其影响到了病人的耐受力，比如，近期内同等程度的低中热引发明显加重的意识程度，那就该是药物干预基础病的时候了。

p***9

曾经有一个慢阻肺病人，意识障碍来了。当时想当然以为是呼衰，结果血气不典型，查电解质，血钠120mmol/L，是低钠血症。补钠治疗，意识恢复，血钠正常后出院。

想**拟

高龄患者，出现意识障碍，又有高血压、冠心病这些基础病，怎能不往急重症病考虑？
碰到这样的患者我都不敢治疗，肯定转诊进一步检查。

l****8

谢谢分享好东东

小****1

高龄老人还是应该拓宽思路，否则也容易误诊，确实有时候想复杂了，往往病情却很简单，所以问诊，体检一定要仔细

修**风

基层医生不容易啊，一定要拓宽思路，也是保护自己，感谢冷丁老师分享。

f****6

前二天，本人一远房亲戚，也是因意识障碍由卫生院转诊至县医院，到医院一查血糖2点几，一问，前一天把格列齐特当成黄连上清片一次吃了6个（老人不识字，只知道那种药吃几个），再有一次也是半夜出诊，病人一身冷汗，意识不清，一查，也是低血糖（病人没有糖尿病，也没有吃药，但没吃饭，只喝了酒）。还有一次，病人饭后意识障碍，知道有糖尿病，但不知道服药史，最后也是低血糖。由低血糖导致的意识障碍见多了。你这种情况还是比较少，按理发热摸腹部时间稍长一点应该摸得出来。额头我不摸，一般摸腹、背。

广****医

什么都有可能,临床上无小事.年老病多,即时的一些病症大多与多种基础病有相关联系,不可大意,小心驶得万年船.

水*秀

反复低钠血症？
有看过一个关于“脑性盐耗综合征”的文献。讲的是脑疾病患，引起利尿肽之类的改变，导致肾重吸收钠减少，引起反复低钠血症。

沧****9

急诊科什么样的人都能碰到。