临床难题之一一甘露醇的烦恼

冷*

临床难题之一一甘露醇的烦恼
   做为组织脱水剂，甘露醇在临床应用较多。最常用于以下几个方面:一、脑水肿；二、眼压增高；三、渗透性利尿；四、导泻及软组织脱肿等等。当然，也有人将之应用于降压，用到的也是渗透性利尿作用。这个办法较为平稳有效，但对于血压过高和心脏病人，不建议使用。因为甘露醇在起利尿作用之前，先是增加了晶体渗透压而达到扩容的效果，这时候的血容量增加有两个不利因素，第一、心脏负荷增大，可致心衰；第二、血压增高。这两个因素都是临床所要极力避免的。而之后的一至两个小时才能达到利尿、降压作用，这点需要注意。
   说一说临床最纠结的吧一一急性脑血管病中甘露醇的应用。
   首先是脑梗塞，称为脑缺血性水肿。发生在脑梗后的数小时内（理论上当即即可发生，但产生效应稍迟），24小时达高峰，持续约三天。产生的原因多方面，主要是缺血区的脑细胞肿胀，此外尚有梗塞区血管内皮细胞、血脑屏障损害及自由基损害等。
    从道理上讲，这些都应该是甘露醇的适应症，以前的普遍做法也是如此。但从最近的临床实践及最新实验模型中，专家们得到了截然不同的结果，也提出了新的观点一一多数情况下，甘露醇弊大于利。
    依据是:当脑梗发生时，梗塞段以下血流锐减（完会梗塞时亦有侧支循环供血），从而所携甘露醇的量很少，达到的脱水效果有限。仅只这些也就罢了，坏就坏在其它部位的供血仍很完善，甘露醇的量{MOD}充足，从而形成虹吸效应，血液向正常脑组织回流。加重了梗塞区的缺血症状，盗血现象突出。用句话说叫雪上加霜。
   那么，是不是可以完会抛开甘露醇了。也不是。
   重型，如大面积脑梗塞病人，即便早期也已经存在高颅压症状、脑疝可能，再譬如脑干梗，呼吸不平稳等等，这些都是危急重症。危则救急，根本不能再顾忌其它了。
   而对于普通的中型脑梗及轻型脑梗（如腔梗），因在急性期均不存在危急因素，故不属甘露醇的应用范围，而有些急进型及后期高水肿病人则应视当时的情况（变化后的情况）酌情应用。
   很遗憾在较早前的一个分型中，冷丁错误地使用了CT下的梗塞面积分型法，自己能自己下了套，弄出许多麻烦。而临床上的轻、中、重型分型法，不单考虑到了面积大小，同时囊括了部位、危险性及症状。使用起来更直接、更合理，可操作性更强。赞的同时也在叹！没有实践就没有发言权。
    而对于大家提出的轻中型的病人，缓慢（相对于加压快推来说）、少量使用甘露醇问题，没有相关的资料，所以还是没有发言权。
   而对于病灶区域靠近重要部位（小脑梗塞的脑干问题），该如何处理？欢迎大家补充。

   再有，就是脑出血了。大量出血，颅内高压、脑疝。不用说都用甘露醇。临床上主要根据呕吐、瞳孔情况来判定，头痛很不现实，因为病人往往处于昏迷。视**水肿也是专科的事。
  但对于出血量较少的急性期病人，甘露醇的说明书上写着:禁用。原因在于两个方面:第一、甘露醇从破裂的血管口漏出，加重了脑组织的损伤，同时加重局部水肿。形成医源性伤害；第二、应用甘露醇之后，使正常脑组织压力减小，局部血肿因压力减轻而诱发再次出血风险大增（局部血肿压迫也是止血的一个环节）。这方面应该已有定论。
（以上诸点，很不系统。也很可能存在有争议的观点。欢迎大家完善、补充，更欢迎大家深入讨论）

a****0

学习了，但也不尽然

沉**颜

甘露醇125ml--150ml应用，副作用小一点；我们用甘油果糖替代。

想**拟

甘露醇使用的不少，但都是用于椎间盘突出症的患者，其次是外伤引起颅内压增高的患者。
冷丁老师的讲解非常精彩，甘露醇在脑血管意外方面的使用值得推敲。

小****1

请教一下，如果血压高达200/100左右，患者头晕，无恶心，呕吐，也无其他阳性体征，基层医院没有Ct，没有静脉降压药，可不可以先小剂量使用甘露醇呢？

l***o

甘露醇使用的不少，用在椎间盘突出症.脑血管意外方面,我这还是传统使用，尤其出现出血的情况，看了老师的报道，要慎重了，谢谢。

s****1

血压在200以上，本人觉得无头痛 呕吐情况下，颅压不高的情况下，可以口服短效降压药，降血压稍稍将至160左右就成，降得过快反倒脑缺血更加严重。

冷*

小宇儿0301 发表于 2014-8-13 15:36
请教一下，如果血压高达200/100左右，患者头晕，无恶心，呕吐，也无其他阳性体征，基层医院没有Ct，没有静 ...

你说的这个问题，首先需明白使用甘露醇的目的。若是这个病人怀疑脑部问题而降颅压（当然，该病人无高颅压症状），则大可不必；若是纯粹为了降压，需评估，一是病人心脏情况，二是血压耐受问题。需知道，早期血容量增加对这两个方面的负面效应。而若是不能鉴别二者诊断欲给予甘露醇疗法而取其交集，则违背了轻中型急性脑血管病慎用甘露醇的原则。
而就你所提的这例病人，精神状态尚可，亦未提及咽反射障碍，不考虑脑干问题，仍应是个单纯的高血压症。降压处理后症状改善也进一步证实诊断。

向*

学习了学习了

沧****9

主要用于脑出血及外伤，用半量＋速尿，脑梗塞很少用。

w****m

学习了 谢谢

k****r

    冷教授的帖子，必须要回。

    确实是个烦恼，当时在神内轮转时主任让出血的病人用，早用多用；返聘老主任让晚用少用。当时观察看，不同病人之间，早晚都是用，效果也差不多，但这毕竟是不同病人，没有参考价值。个人觉得，用药的时机也是因病人和医生而异的。借冷老的帖子，找了甘露醇的用药时机。权作顶帖、参考。
    甘露醇脱水治疗时机依据脑卒中病理生理尤其是脑水肿颅内高压的发生进展过程来决定。通常脑出血后较早出现颅内高压症。有观察显示，脑出血发生后3-6h呈轻度水肿,12h为中度，24h可达重度。说明早期脱水是可取的，一般应争取在出血6h左右应用。脑梗死时颅内容积增加小脑水肿出现慢且轻病理观察梗死后水肿一般始于缺血后6h，24h后较明显。所以发病后24ｈ使用最适宜。不宜过早使用以免引起不良后果。
    还有就是老主任告诉一个情况：两次甘露醇之间要用一次小剂量速尿，至今不明原因。

k****r

kangjing_dr 发表于 2014-8-13 21:22
冷教授的帖子，必须要回。    确实是个烦恼，当时在神内轮转时主任让出血的病人用，早用多用；返聘老主 ...

突然间想起来，是不是因为甘露醇把水脱下来，让速尿快点儿带走啊。有意思。

王**D

突然间想起来，是不是因为甘露醇把水脱下来，让速尿快点儿带走啊。有意思。

夏***风

非常感谢！！！

夏***风

小宇儿0301 发表于 2014-8-13 15:36
请教一下，如果血压高达200/100左右，患者头晕，无恶心，呕吐，也无其他阳性体征，基层医院没有Ct，没有静 ...

我也碰到类似问题，不知可不可以用

c****1

很有启发性，，，，

西**吟

甘露醇使用确实意见很不统一，还有甘油果糖，怎么使用希望有更多的建议，最好是有大样本调查的结果！

阳****1

值得探讨，我们也一直在用，但总是在矛盾中。

l****3

甘露醇加速尿这个问题我来回答，这个涉及到专科问题，因为老用甘露醇会对肾功能造成损害，而用速尿也起到脱水的作用，但是不会引起肾损害

k****1

我们个头痛的，椎间盘突出的，血压高的，脑梗塞的，都用它。只不过脑出血颅内压高的快速滴入，一般的椎间盘突出的常加地米，速度一般不快。我们护士按医嘱执行的

x****u

好的资料值得被收藏，同时谢谢楼主的分享！

z****n

资料很好，谢谢分享~

绿**涯

感谢冷丁老师的原创分享！深刻学习！

B****7

支持原创，共享，共勉。

猪*昌

甘露醇还可以助脱水补人体钾离子浓度，9%氯化钠350ml+20%甘露醇150ml+15mL氯化钾

乌*

感谢冷丁老师精彩的原创分享，前几天我们病房曾因轻型脑梗上不上甘露醇以及什么情况下上甘露醇这个问题争的面红耳赤，原因是因为有一个医生的一个腔梗合并冠心病的患者，越治越加重，而这个患者每天滴注甘露醇

y***y

但对于出血量较少的急性期病人，甘露醇的说明书上写着:禁用。原因在于两个方面:第一、甘露醇从破裂的血管口漏出，加重了脑组织的损伤，同时加重局部水肿。形成医源性伤害；第二、应用甘露醇之后，使正常脑组织压力减小，局部血肿因压力减轻而诱发再次出血风险大增（局部血肿压迫也是止血的一个环节）。这方面应该已有定论。

    基层，而且是较山区，交通不便的地方，本来就缺医少药的情况下，什么情况下使用，什么时候下，不使用，确定是一个难题。曾经遇到过两例脑出血的患者，我都使用了甘露醇，然后送往福州某医院，要坐4－5小时的车，结果各不相同，其中一个病人，被说成，甘露醇使用得很及时，这算受到表扬了吧，另一个病人却说成，没有明确前用什么甘露醇，这算是挨批了，搞得我现在遇到这种情况，只能和患者家属说，用有风险，不用也有风险……………………………………