雪花医案第15期--鼻咽癌患者14年后消瘦缉凶

雪**品

周XX，女，44岁，14年前因“发现右颈部肿块1月”，于湖南省肿瘤医院完善相关检查诊断为鼻咽癌（具体不详），并行放疗及2周期化疗（具体不详）。后患者间断复查，病情尚稳定，近半年体重突然下降10斤，由此入院。入院后立即锁定了几个引起消瘦的“犯罪嫌疑人”，头号“嫌疑人”：鼻咽癌放疗后复发。二号“嫌疑人”：肠胃炎进食少，营养不良。三号“嫌疑人”：甲亢。四号“嫌疑人”：结核等消耗性疾病。进院后询问病史，发现患者食欲可，每餐至少3两饭，大便可，一日一次。这么说二号“嫌疑人”的犯罪可能性最小，患者不是有鼻咽癌病史吗？马上把注意力集中到一号“嫌疑人”身上，查鼻咽部CT、胸片、腹部B超，肿瘤标志物，均正常，基本排除一号“嫌疑人”犯案可能，查胸片正常，结核抗体阴性，患者无发热盗汗等全身中毒表现，说明四号“嫌疑人”也很可能是清白的，这样目光马上集中到了三号 “嫌疑人”，可体查未见甲状腺增大，立刻查甲功检查，结果示FT4：4.18pmol/L TSH:5.84uIU/Ml,这怎么可能，患者没有甲亢，反而有甲减，甲减的临床表现应该是体重增加呀，难道这是一起基因变异的事件，还是有另外有凶手没有被我们考虑在“嫌疑人”中呢，但不管怎样，既然甲减，先给予优甲乐补充甲状腺素再说，仔细查看舌象，舌边红肿中开裂（见图一），一看就是肝郁脾虚的舌象呀，再看脉象，为弦脉，患者的消化功能不应该很好吧，再仔细询问，患者每餐3两不假，大便一日一次也是真的，只是每天的大便都是先结后溏，这提示患者可能有结肠炎，每天的吸收不好，建议肠镜检查，患者拒绝，没办法，先给予中药治疗呗，给予平胃散加保和丸加减方，方见下：

延胡索18克 神曲15克 茯苓15克 火麻仁20克 法夏12克 陈皮15克 莱菔子20克 厚朴12克 枳壳10克 蒲公英15克 玉竹12克 生地20克

口服中药一个月后患者体重增加5斤，大便正常，再无先结后溏的表现。查看舌象，舌边已无红肿，但舌中仍可见裂纹（见图二），治疗在原方上去厚朴、枳壳，加沙参20克、麦冬20克滋养胃阴，建议继续服药，继续追踪。

（临床工作需要严谨的工作作风，细致的工作态度，这就要求医生在临床工作中必须要绷紧自己的神经，稍微一放松，就可能在工作中出现漏洞，就有可能给患者带来经济上的损失，或是身体上的痛楚，甚至还有医疗**的风险，所以在医患关系日益紧张的今天，临床医生大多是在绷紧神经的状态下完成一天的临床工作，但精神太紧张也容易出错，所以有的外科医生喜欢在手术间隙开开玩笑，放松自己，同时也缓解一下整个科室沉重的气氛，而我们内科医生，特别是肿瘤科医师，碰到晚期肿瘤病人要放松心情是万万不能的，可碰到一些治疗效果好的患者，或是肿瘤患者肿瘤以外的小毛病，我们倒是喜欢放松放松，像这位病友，鼻咽癌治疗后14年了，效果还满意，所以我们换一种心情，客串一把福尔摩斯，把医生治病的治疗思路，换成破案的推理思路{其实医生在日常的诊疗过程中经常会用到这种推理思路}，这样即放松了一下我们脆弱的小神经，又帮患者解决了问题，还过了一把侦探瘾，虽然谈不上什么成就感，但也算是自娱自乐吧。）