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患者的一般资料:男性、38岁、体重51KG、汉族、小铲车司机。 主诉:咽痒、咳嗽两日,咯血半天。 现病史:患者两天来无明显诱因感咽痒不适,伴咳嗽(咽痒时),无痰。第二天早上起床后咳出墨黑色血痰1次,未在意。随后在工作时咽痒即咳、咳即咯鲜血多次,量少。起病前后无发热、畏寒,无头痛、头晕、胸闷、心悸、乏力、呼吸困难,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,饮食正常,二便可。 既往史、个人史:既往体健,否认肝炎、结核病等传染病病史,无慢性咳、喘病史,少量饮用啤酒,吸烟20支/日,余无特殊。 家族史:无特殊。 体格检查:体温36.7oC、脉搏82次/分、呼吸19次/分、血压120/80mmHg,发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹,各浅表淋巴结未触及肿大;口唇无紫绀、疱疹,咽红、充血,扁桃体无肿大、未见脓性分泌物;颈软无抵抗,气管居中;胸廓对称,双肺未闻及异常呼吸音;心律82次/分,心音有力、律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音;腹平、软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾不大,肠鸣音正常;四肢活动正常,生理反射正常,病理反射未引出。 辅助检查:无。 初步诊断:急性咽喉炎,咯血原因待查 处理措施: 1.左氧氟沙星 500ml qdX3 2.5%GS 250ml 酚磺乙胺 2g 氨甲苯酸 40ml qdX3 分析总结:该患者平素体健,无肝炎、结核病、慢性咳、喘等病史,急性发病,且起病前后无发热、畏寒,起病后无头痛、头晕、胸闷、心悸、乏力、呼吸困难等表现,结合查体,初步可排除结核病、支气管扩张等;患者工作环境灰尘多、天气炎热饮冰水较多,加上体查咽红充血,考虑急性咽喉炎,同时咽喉局部毛细血管受到**破裂引起出血的可能性大,因无辅助检查也不能完全排除肺部病变的可能。与患者沟通后,当日下午在本室给予处理,次日至上级医院检查协诊,次日到上级医院检查示:血常规、胸片等均正常,支持初步诊断,治疗三日痊愈。
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