引起强迫的抗精神病药有哪些？

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这里讲的许多抗精神病药可以引起强迫，主要是指不典型抗精神病药，典型抗精神病药只是抗强迫无效，不至于致强迫。下面从不典型抗精神病药致强迫的机制、证据、强弱、鉴别回答您的问题，顺便提及其他的致强迫药物。

1 机制

1.1 抗5-羟色胺（5-HT）2A受体 在前额皮质眶部5-HT激动，5-HT2A受体抗强迫，不典型抗精神病药阻断该受体，引起多巴胺（DA）脱抑制释放，激动D1受体，导致皮质-纹状体通路功能亢进，致强迫。

1.2 拟谷氨酸能 谷氨酸增加前额皮质眶部和尾状核头部代谢，致强迫。氯氮平和奥氮平拟谷氨酸能，增加这两处的代谢而致强迫；理论上比其他不典型抗精神病药的致强迫风险为大。

2 证据

2.1 氯氮平 精神分裂症患者服氯氮平引起的强迫症状率为46%，引起符合强迫症诊断标准的率为21%；而服典型抗精神病药的相应率分别为20%和13%。提示氯氮平比典型抗精神病药更易引发强迫。这里注意，典型抗精神病药的强迫症状率为20%，并不意味着是典型抗精神病药引起的，因为精神分裂症本身就有很高的强迫率。

2.2 利培酮 Alevizos等（2002）报道6例患者（5例精神分裂症，1例精神病性抑郁）服用利培酮剂量>3 mg/d短期内4例引起强迫症状、2例强迫症状恶化。

2.3 奥氮平 Alevizos等（2004）表明，6项病例报道包括9例服奥氮平患者中，3例引起强迫症状，6例恶化强迫症状。

2.4 奎硫平 Stamouli等（2006）报道5例患者，3例双相I型障碍，1例精神病性抑郁，1例精神分裂症，服奎硫平后引起强迫症状。

2.5 齐拉西酮 Kim等（2009）报道1例精神分裂症患者服利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮都引起强迫观念，换成氨磺必利后强迫改善。

2.6 阿立哌唑 临床经验表明，阿立哌唑既可改善强迫症状，又可恶化强迫症状，但改善率高于恶化率。

2.7 帕利哌酮Paparriqopoulos等（2011）报道1例精神分裂症患者服帕利哌酮，引起强迫症状。

3 强弱

不典型抗精神病药引起强迫强弱顺序并无现成答案，这里依据临床事实拼成一个大致的顺序。

3.1 氯氮平最强 氯氮平引起强迫症状的几率接近半数（46%），是致强迫最强的不典型抗精神病药。氯氮平抗强迫的报道，但医生不敢用氯氮平强化抗强迫；尽管有其他不典型抗精神病药尽管有致强迫报道，但抗强迫几率通常大于致强迫几率，临床常作为抗强迫的强化药。

3.2 奥氮平>利培酮 De Haan等（2002）报道，将精神分裂症或相关障碍患者分为服奥氮平组（35例）和利培酮组（20例），治疗前两组强迫症状差异无统计学意义；治疗6周后奥氮平组强迫症状较利培酮组为重（p=0.01）；提示致强迫效应奥氮平>利培酮，机制可能是奥氮平有拟谷氨酸能，而利培酮没有。

3.3 模糊的比较 利培酮、奎硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮的致强迫效应孰强孰弱，没有明确文献可供利用。但利培酮、奎硫平致强迫证据最丰富，阿立哌唑致强迫的临床经验也不少，故将这3种药物的致强迫效应视作同一水平；齐拉西酮和帕利哌酮用于强迫的经验少，临床上也未见其致强迫的报道，姑且将其致强迫水平视作低于前3种药物。

3.4 氨磺必利最弱 不典型抗精神病药通过抗5-HT2A受体引起强迫症状，氨磺必利是选择性D2,D3受体拮抗剂，抗5-HT2A受体最弱，故致强迫效应最轻。

因此，不典型抗精神病药的致强迫效应由强到弱依次为氯氮平>奥氮平>利培酮、奎硫平、阿立哌唑>齐拉西酮、帕利哌酮>氨磺必利。如果不典型抗精神病药引起强迫，换用氨磺必利相对安全。

4 鉴别

药源性强迫与强迫症的鉴别主要是从强迫症状与用药的时间关系上考虑，药源性强迫的特征是药物使用后不久出现强迫，并随药物增、减及停用强迫加重、减轻及消失；强迫症则不具备这些特征。

5 其他致强迫药

有抗强迫药、抗强迫潜力的抗抽搐药也有致强迫的报道或临床经验，尚未见苯二氮卓类药物恶化强迫的报道。

5.1 5-HT回收抑制剂（SSRIs） 是最重要的抗强迫药，但也有恶化强迫的个案，我见过1例强迫症患者，除未服用氟伏沙明外，服用过的其他SSRIs均恶化强迫；还有单服舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛的患者强迫症恶化的个案，通常是服药2-3d就恶化，停药后迅速回到基线水平。

5.2 抗抽搐药 拉莫三嗪通过抗谷氨酸能而抗强迫，其效果仅次于不典型抗精神病药。有重性抑郁症患者服拉莫三嗪引起强迫症状、睑痉挛和妥瑞症（不自主的反复肢体抽动及无法控制的发声）的报道。2例双相II型障碍患者服拉莫三嗪分别引起闯入性重复短语和强迫观念；托吡酯抗谷氨酸，文献有报道能改善强迫行为；Ozkara等（2005）报道服托吡酯引起强迫症状；我们试用2例，均恶化强迫症状。

南京医科大学附属脑科医院 喻东山

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