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一例奇怪的葡萄胎?
患者女性,42岁,已婚,主因发现宫腔异常回声2天入院。患者1个月前因宫内早孕口服药物流产。用药后**出血7天,量如月经量,未见明显肉样组织排除。2天前到复查超声发现子宫前壁回声不均,查血HCG3822.4mIU/mL。无腹痛、腹泻等不适,无**流血。门诊以“葡萄胎”收入院。现患者精神可,无发冷发热,无恶心呕吐,无下腹痛,无**出血,饮食睡眠可,二便正常。既往史:否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、糖尿病病史;2003年行剖宫产术,无外伤史; 无药物过敏史,无输血史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区。否认性病史。既往月经规则,月经初潮14岁 4-5╱30天,末次月经2013-2-20。量中等,无痛经。20岁结婚,婚后孕6产2,末次人工流产于2012-10-1。现有2女。爱人及孩子均体健。家族史:其哥哥有肺癌病史。入院查体:T36.4℃,P:78次/分,BP:120/75mmHg,无贫血貌,心肺听诊无异常。下腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,下腹正中可见一纵行手术瘢痕长约10cm,下腹无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇科检查:已婚经产型外阴,**畅,宫颈光滑,无举触痛,宫体前位,增大如孕50+天大小,质软,活动可,无压痛,双侧附件区未触及明显异常。 辅助检查:(2013-4-7超声):子宫大小75x62x61mm,宫腔内可见18x16x15mm的妊娠囊回声,妊娠囊位置偏下段右侧,距前壁瘢痕处4mm,囊内可见胎芽及胎心活动。双卵巢未见异常。(2013-5-13超声)子宫大小7.4x6.2x5.4cm,前壁回声低、强不均,范围约3.4x2.8x2.4cm,局部向外隆起,其内可见丰富血流信号,内膜隐约可见。双附件区未见明确异常回声。血HCG:3822.4mIU/mL。入院诊断:葡萄胎。入院后行血、尿常规,凝血系列、肝功、肾功、血糖、心电图检查均正常,血型B型Rh(+)性。入院后于5月16日、18日、20日分别予甲氨蝶呤50mg肌注化疗,并于5月17日、19日、21日分别予亚叶酸钙5mg肌注解毒。治疗期间患者无不适。于5月21日复查血HCG1378.07 mIU/ml。复查超声提示:子宫大小8.6x6.7x5.3cm,被膜光滑,宫腔至前壁可见范围约5.6x2.4cm回声偏低,不均匀,边界不清局部向表面突出,血流极丰富。双附件区未见明显异常回声。于5月21日下午行宫腔镜检查+诊刮术。术中见:宫颈管形态正常,未见占位,子宫腔宫底可见粘连带,左前壁上段见灰黄肉样组织一块,约2.5x2.0x1.2cm大小,双侧输卵管开口可见,子宫内膜中厚,散在点状出血,宫腔深8.0cm。行诊刮术,刮出组织约3克,送病理。术中出血约80ml,患者诉轻微下腹痛。术后予催产素促子宫复旧治疗,抗生素预防感染。**少量出血3天后血止。5月25日病理回报:分泌期子宫内膜。另可见少量退变的胎盘绒毛组织及部分水泡样胎块,滋养叶细胞增生。5月25日复查血HCG434.21 mIU/ml。5月27日行胸片检查提示:两下肺小片及囊状影,不除外两下肺支扩伴感染。患者近3个月来偶有咳嗽,咳痰,无咳血,结合胸片,考虑肺炎,给予头孢硫脒抗炎治疗。5月29日患者到上级医院复查超声提示:子宫72x50x57mm形态饱满,肌层回声不均,前壁可见范围约58x45x36mm的欠均质回声区,浆膜表面不光滑,其内血流信号丰富,宫底后壁可见15x14x15mm低回声结节,边界欠清,内膜厚约4mm。右卵巢23x17mm,左卵巢35x18mm。膀胱壁连续光滑。5月30日复查血HCG182.8 mIU/ml。
此为病人的完整病例介绍,希望大家发表一下意见,明确一下诊断和下一步治疗。此人是部分性葡萄胎局部侵犯呢,还是直接诊断侵蚀性葡萄胎? |
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