治疗社区获得性肺炎患者 糖皮质激素该不该加

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荷兰一项研究显示，对于免疫功能正常的社区获得性肺炎（CAP）患者，在抗生素治疗基础上应用**可缩短住院时间。论文于2011年6月1日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。
研究于2007年11月至2010年9月间纳入304例社区获得性肺炎患者（年龄≥18岁，除外伴免疫缺陷、须转往ICU及已应用糖皮质激素或免疫抑制剂者），在接受抗生素治疗基础上，患者被随机分入静注**（5mg/d）组（n=153）或安慰剂组（n=151），治疗4天。评估患者住院时间差异。
结果为，143例（47%）患者的肺炎严重程度分级为4~5级，其中，**组和安慰剂组分别为79例（52%）和64例（42%）；前者的中位住院时间为6.5天，后者为7.5天（P=0.048）；**和安慰剂组出现高血糖的患者分别为67例（44%）和35例（23%，P＜0.0001）。院内死亡和严重不良事件均较罕见，且两组间无显著差异。
专家评论
糖皮质激素在社区获得性肺炎治疗中的作用
意大利的里雅斯特大学医院孔法洛尼（Confalonieri）美国田纳西大学梅杜里（Meduri）
社区获得性肺炎一直是重要的公共卫生问题。在上世纪40年代抗生素出现后，社区获得性肺炎死亡率出现了显著下降，然而，自1950年起，其死亡率不再下降甚至略有上升。

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过去60年人们对脓毒症病理生理机制认识的加深，促进了糖皮质激素治疗研究的进展。上世纪50至60年代，人们对脓毒症病理生理认识有限，糖皮质激素的应用也限于小剂量，且多根据临床表现决定使用时间；其后20年间，人们在脓毒症病理生理模型中引入了全身性炎症概念；最近20年间，随着生物标记物的出现，人们开始发现，对于社区获得性肺炎、脓毒症和急性呼吸窘迫综合征，血中炎症因子的持续增加是影响其并发症发生率和死亡率的主要因素。尤其两项重要研究扩展了我们对肺炎相关系统性炎症的认识，即在肺炎临床缓解数周后，肿瘤坏死因子（TNF）α和白细胞介素（IL）-6持续增加及出院时IL-6增高可预测90天和1年死亡率，提示患者在出院时往往存在长期、亚临床性、低度全身性炎症，且可增加长期死亡率。
未来糖皮质激素将凭借其快速、安全、有效、廉价的特点有望成为重要的辅助治疗之一。本研究显示，接受糖皮质激素治疗后，患者血炎症因子迅速降低。然而在停用激素后2~3天内，炎症因子水平恢复至与对照组相当水平。根据新的炎症病理生理机制，糖皮质激素治疗仅持续至临床缓解是不够的。因此，未来的研究应延长糖皮质激素使用时间至出现生物学缓解，以预防炎症复发（全文详见《柳叶刀》同期述评）。
“**＋抗生素”治疗须慎重
北京协和医院呼吸科徐凯峰
“**＋抗生素”在中国不少基层医生中颇有市场，但一直受到批评。此次《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的研究无疑让我们重新审视“**＋抗生素”的合理性，然而，我更愿意慎重对待加用**的观点，在获得更多临床证据前，不宜推广这一做法。
从治疗终点看，该研究并未发现**可以降低患者病死率或重症肺炎的发生率，但平均住院时间减少了1天。
对社区获得性肺炎患者使用糖皮质激素，可能会掩盖疾病进程，使诊断和治疗复杂化，并带来糖皮质激素治疗的诸多不良反应。而且，我国肺结核或潜伏结核的发生率比较高，不必要地使用糖皮质激素可能会导致结核感染扩散。
降低社区获得性肺炎患者的住院时间，最关键的是合理使用抗生素，而不是加不加糖皮质激素。在目前不合理使用抗生素较为泛滥的情况下，“**＋抗生素”非但不应该受到鼓励，而且须进一步加以限制。临床医师应该把重点放到如何合理地使用抗生素上面。

公**秋

“**＋抗生素”在中国不少基层医生中颇有市场，但一直受到批评。此次《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的研究无疑让我们重新审视“**＋抗生素”的合理性，然而，我更愿意慎重对待加用**的观点，在获得更多临床证据前，不宜推广这一做法。


同意。

公**秋

不能凭一家之言就做出决断。尤其是无合并症的青壮年肺炎，合理应用抗生素才是重中之重。激素的合理使用跟抗生素一样重要。SARS（不宜称为非典）中，激素的运用好处大家都知道，坏处大家也知道，现在很多患者都还走不了路。