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病历摘要
患者女性，25岁，主因“间断咳嗽3个月余，加重伴发热4天”就诊。
入院时患者咳嗽，痰中带血丝，左侧胸部隐痛，低热(37.8℃左右)。既往有湿疹病史1年，否认药物过敏史。
入院查体体温37.8℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，四肢皮肤及背部可见暗褐色斑疹，浅表淋巴结未触及。胸廓对称，左上肺呼吸音低，左中肺呼吸音粗，可闻及少许细湿音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性音。其余未见明显阳性体征。
辅助检查入院前外院查胸部CT示，左肺斑片状渗出实变影及条索影，左肺上叶空洞形成。血常规示，白细胞计数(WBC)10.93×109/L，中性粒细胞(N)比例78.3%，红细胞计数(RBC)4.23×1012/L，血红蛋白(HGB)132g/L，血小板计数(PLT)221×109/L。肝肾功能基本正常。入院后支气管镜检查各级支气管未见异常。
诊治经过入院诊断肺脓肿。入院后给予盐酸莫西沙星、硫酸依替米星、甲磺酸左氧氟沙星、头孢西丁钠等抗感染治疗。治疗数天后复查胸部CT示，肺内病变较前变化不明显(图1)。抗菌药先后更改为头孢哌酮钠舒巴坦钠+万古霉素、头孢吡肟+奥硝唑治疗。患者仍时有咳嗽、咳脓痰、痰中带血丝、低热，左胸隐隐作痛，咳时尤甚。建议外科手术治疗，患者拒绝。
求诊于中医呼吸科，当时患者证见咳嗽、咳脓痰、痰中带血丝、低热，左胸隐隐作痛，咳时尤甚，口鼻干燥，便秘溲黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为热壅血瘀，血败肉腐。给予清肺化瘀，逐瘀消痈治疗。方药为加味桔梗汤合千金苇茎汤。
服药7剂后，患者精神大振，咳吐脓痰减少，胸痛减轻，微发热，痰中带血消失，口鼻干燥减轻，二便正常。再服30剂，胸痛明显缓解，咳吐脓腥臭痰止，时有咳嗽。复查胸部CT提示左肺上叶前段病变较前明显吸收。原方去金银花、黄芩，加太子参、麦冬、五味子等，再服60剂，诸证消失。复查胸部CT提示肺内病变消失(图2)。
治疗体会
本例患者西医诊断明确为肺脓肿，病程长达8个月，前后应用多种抗菌药治疗，效果欠佳，西医角度唯有手术治疗，但患者拒绝，故而求助中医，始料未及，效如桴鼓。
分析其中的原因，患者正值壮年，内热壅盛，复感外邪，邪热壅于肺，热毒血壅，久而痰热瘀血壅结于肺而成肺痈。从其临床症状看，就诊时已处于溃脓期，应用加味桔梗汤合千金苇茎汤可以清肺化瘀，逐瘀消痈。其中，苇茎清热泻火宣肺，是治疗肺痈的要药，佐以黄芩使清肺泻热之效益彰;冬瓜仁祛痰排脓，银花清热解毒，再加鱼腥草相助，三药合力清除已成之脓痈;桃仁活血化瘀，清除**之瘀血;薏苡仁清热利湿，使湿热从小便速去;款冬花、杏仁清热宣肺，平喘止咳;桔梗引诸药合力直捣肺所，甘草止咳化痰、调和诸药。治疗1个月余，患者进入肺痈恢复期，邪毒渐尽，病情趋于好转，加用补益肺气之太子参、麦冬、五味子等治疗，病情渐愈。
肺痈溃脓期是病情顺或逆的转折点，顺证为溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑;逆证为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶**之恶候。该患者从四诊看当为逆证，已出现血败肉腐之象，故首先应清肺化瘀，逐瘀消痈。在肺痈的治疗过程中，未成脓时着重清肺消痈，脓已成当以排脓解毒为先，脓毒消退后再给予清补，始终贯穿一个“清”字。
从临床经验看，影响肺痈疗效的主要原因是排脓不畅，所以“有脓必排”是肺痈的重要治则。排脓方法有三：①透脓，用于脓毒壅盛，而排脓不畅者，常用穿山甲、皂角刺、金荞麦根、桔梗等;溃脓期咯血量多者不宜用透脓药;②清脓，即清除脓液之意，是肺痈排脓的常规治法，目的是加速肺痈患者脓液的清除，以缩短病程，促进愈合，常用生苡仁、冬瓜仁、桔梗、浙贝、瓜蒌、桃仁等;③托脓，主要用于肺痈溃脓期，气虚而无力排脓外出者，此时可配合托脓法，常用生黄芪、西党参或太子参、棉花根等;但在毒盛正不虚的情况下，不可施用托脓法，否则不但无益，反而滋长毒邪，使病势加剧，而犯“实实”之戒。
西医认识
肺脓肿是由于多种原因引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性炎症，继而坏死、液化，形成脓肿。临床特征为高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线常可见一个或数个含气液平的空洞。该病多发于壮年，男性多于女性。病原菌以金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、厌氧菌为多见。
诊断与鉴别诊断
依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高，肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象，可作出诊断。血、痰培养，包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于进行病原诊断。有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽、咳痰等症状，胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。肺脓肿当与细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管肺癌、肺囊虫继发感染相鉴别。
治疗
内科治疗抗菌药物与痰液引流为主要的治疗原则。
外科手术治疗适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。此外，支气管阻塞限制气道引流，病情重不耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔引流。
中医认识
中医多将“肺脓肿”归为“肺痈”范畴，肺痈是热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病症。临床以发热、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要表现。肺痈可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。根据肺痈的临床特点，肺痈恢复期又可分为阴伤气耗、邪恋正虚两种证型。
病因病机本病因风热火毒，壅滞于肺，热盛血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤而致。其病因病机又可分为以下两种类型。①感受外邪：风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺;或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，邪热薰肺，肺失清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。如《类证治裁?肺痿肺痈》指出：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。《张氏医通?肺痈》指出：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热”。②痰热素盛：因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。《医学纲目?卷十九》指出：“肺痈者，由食啖辛热炙，或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。”《医门法律?肺痿肺痈门》指出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”
总之，肺痈病位在肺，病理性质属实属热，基本病机为邪热郁肺，蒸液成痰，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。热壅血瘀是成痈化脓的病理基础。
预防与调摄预防方面，平素体虚或原有其他慢性病患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣的食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成痈前得到消散，或减轻病情。
调摄方面应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓色、质、量、味的改变。注意室温调节，防寒保暖，以防复感。溃脓期可根据肺部病位，予以**引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、萝卜、荸荠等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣**食物，禁烟酒。
诊断要点
多有感受外邪的病史，以及起病急骤的发病特点。
常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咳吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。
验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰;验口味法：口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者，便为肺痈。
舌下可生细粒;慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌样。
胸部X线、胸部CT、支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等常有助于肺痈的诊断及鉴别诊断。
辨证论治
初期：以风热熏肺，肺失清肃为特点，治以银翘散清肺散邪。
成痈期：以风热熏肺，血瘀成痈为特点，治以千金苇茎汤合如金解毒散清肺化瘀消痈。
溃脓期：以血败肉腐，化为痈脓为特点，治以加味桔梗汤排脓解毒。
恢复期：以正虚邪衰、阴伤气耗或正虚邪恋、阴伤气耗为特点，治以沙参清肺汤合竹叶石膏汤益气养阴清肺。
总结
自抗菌药应用于临床以来，肺脓肿的发生率已大为减少，但近年来，由于抗菌药的广泛使用，导致发生肺脓肿后，耐药性较之前也有所上升。
从本例患者的治疗过程可以看出，中药的早期介入是非常重要的治疗手段之一。虽然仅为1个案例，但随着肺脓肿病例的积累，以及一些中药药理的研究，定能找到中药治疗肺脓肿的更多证据。作者：中日友好医院韩桂玲晁恩祥
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发表于 2014-3-27 19:54
yjb5200120
陈勇一无所有
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发表于 2014-3-29 12:51
