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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-9-28 14:14 编辑
老年男性,68岁,城镇居民。
主诉:突发左侧肢体麻木无力,伴头晕2天
现病史:于2天前傍晚独自外出运动时突然发病,左腿无力跌倒,左侧膝盖皮肤搽伤。自行站起后觉左侧上下肢麻木无力,伴有轻微头晕,以及口周麻木感。无耳聋耳鸣,无复视,无视物旋转,无视物模糊,无口角流涎,无舌头笨拙,无言语不清,无头痛,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无尿便失禁。自认为不应运动,随即续锻炼,回家后未向家人诉说。今日上午自觉左侧肢体无力加重,告知家属后急送***。病程中,未测血压,未治疗,无胸闷、心慌、气短,饮食睡眠正常,大小便正常。
高血压病史10余年,血压最高180/120mmHg,药物控制尚好,血压时常监测,多数控制在160/90mmHg。否认糖尿病史。
查体:T36.2℃;P63次分;BP170/90mmHg;R18次分
神志清楚,言语清晰,对答切题,步入病房;皮肤无黄染,面色无苍白,口唇无紫绀;呼吸正常,颈静脉无怒张;两肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音;心律63次分,心律整齐,未闻及瓣膜杂音;腹软,无压痛,肠鸣音正常;眼球各向运动正常,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。四肢远端动脉搏动正常;左侧上下肢肌力5-级,右侧5级,腱反射左侧较对侧活跃,左侧肢体痛觉较对侧弱,左侧巴彬斯基征阳性,右侧阴性。
心电图:窦性心律,心律65次分,PR间期164ms,QT间期395ms,QTc414ms。
电轴左偏,左室高电压,异常心电图
化验:
ALT 22U/L(7-40)
K+ 3.3mmol/L(3.5-5.3);
Na+ 146mmol/L(137-147);
Cl- 110mmol/L(99-110);
BUN 4.5mmol/L(1.69-8.34);
Cr 62ummol/L(44-104)
Glu 5.18mmol/L(3.95-6.11);
TG 1.04mmol/L(0.57-1.72);
TC 3.97mmol/L(3.3-5.6);
LDL 2.68mmol/L(0-3.37);
HDL 1.37mmol/L(0.91-2.06)
凝血指标均正常。
尿常规:正常
血常规:正常
此患者入院时拒绝CT检查,应该给他什么诊断?
就以上资料,应该给他什么治疗?可以用活血化瘀的中药输液吗?可以用阿司匹林治疗吗?
把您的分析判断告诉我,3天后我们争取拿到正解。
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