抓主症用方—记郝万山

为***生

辨证论治是中医诊疗特色之一, 但中医也辨病。《伤寒论》与《金匮要略》以《辨××病脉证并治》和《××病脉证治》为篇名, 就是既辨病, 又辨证的体现。医生通过四诊手段, 采集症状与体征, 进而分析病机, 确定病名, 辨出证候, 于是法随证立, 方从法出, 如此选方用药, 正是常规的诊疗方法。《伤寒论》第1 2 条“太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者热自发, 阴弱者汗自出⋯⋯, 桂枝汤主之”。“太阳”为辨病, “中风”为辨证; 第1 3 5 条“伤寒六七日, 结胸热实⋯⋯, 大陷胸汤主之”, “结胸”是辨病, “热实”是辨证。这都属于常规用方的方法, 这一方法, 在当代已成为中医“规范”的诊疗程序, 普遍地应用于临床, 例证不赘。
但在临床实际中, 许多有经验的老医生, 常常是只抓几个主要症状就处方用药, 这就叫“抓主症, 对症用方”。
当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时, 多把原文中记述的必见症状叫主症, 把或见症状或非必见症状叫副症。所谓抓主症用方, 是指抓几个主要症状, 就可对症用方, 这方面大体可以有下述三种情况:

一是病易识, 证难辨, 抓主要症状就可以用方。《伤寒论》第1 3 条“太阳病, 头痛,发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之。”, 既未言中风, 也未言伤寒, 注家多认为是补充了太阳中风的症状和治法。每读至此, 常感困惑, 仲景时代, 书写工具不方便, 因此仲景总是惜墨如金, 语言精炼, 为什么在第1 2 条太阳中风证治之后, 又重出一条中风证治呢? 一次某感冒患者就诊, 诉昨日淋雨, 当晚见寒战、头身疼痛, 至夜高热无汗, 自服解热镇痛药, 虽有汗出, 但头痛身痛、发热恶寒之症未愈。随诊学生数人, 有辨为太阳伤寒的, 有诊为太阳中风的, 争执不已。忽想到第1 3 条应是辨病不辨证, 对症用方的示范。提示无论伤寒、中风, 已治未治, 只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的, 就可以对症选用桂枝汤。这实际上是扩大了桂枝汤的使用范围, 并非是对第1 2 条的重复。于是为该病人用桂枝汤原方, 并嘱啜粥温覆取汗, 服药仅1 次即愈。

二是病难断, 证难辨, 惟据主症即可用方。数十年前, 某地工厂火灾, 现场数十人吸入有毒烟雾, 导致呼吸道、消化道黏膜水肿, 症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐, 重者昏迷。西药无特效解毒药, 对症处理, 疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学, 遂邀会诊。此类中毒, 中医书籍未载, 诊为何病? 辨为何证? 颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类,随口即说: “呕而发热者, 小柴胡汤主之”, “正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之”。于是用柴陷合方, 每个病员服药1 碗, 昏迷者由鼻饲灌入, 日服4 次。当天就有呕止热退的, 不过两三日, 大多康复。这也是通常所说的“有时症, 用是方”的思路。实际上。在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状就用方遣药的条文, 几乎随处可见。

三是通过经验积累, 简化辨证程序, 只抓几个主要症状, 就可以对症用方。如柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎, 应该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热, 干姜、桂枝、甘草能温助心脾的阳气, 瓜■根生津止渴, 牡蛎软坚散结, 本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽, 同时心脾阳气已伤, 既有津液不足, 又有气滞血结者有一定疗效, 但临床上辨证与病机分析的过程颇费时间。后侍诊刘渡舟教授之侧, 观其每遇肝胆疾病, 或慢性结肠炎, 或糖尿病患者,只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症, 就用本方加减, 程序简捷、处方迅速、疗效颇佳。这三个主症中, “胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文, 便溏则是据药测症而推导出来的。可见所抓的主症, 也未必都出自典籍原文。但无论是先贤所述或今哲所补, 在这种情况下的“抓主症”, 就是抓病机、辨证候诊疗程序的简化, 是临床经验的结晶。由此再对《伤寒论》抓主症用方的条文进行反思, 恐怕大部分治法就不能看成是原始的对症处理的经验了, 而应是千锤百炼后, 经高度浓缩提炼的精华。

塞**狼

经典经典，当年读书时教授说条文要背到脑袋里，现在大多都忘到脑后去了