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患者的一般资料:曾某,男,48岁,务农,未婚。
主诉:头昏、咳嗽、气促20天,双下肢水肿5天
病史: 患者诉20天前劳动后出现头昏、乏力,休息后无缓解,随后出现咳嗽、气促,活动后加重,10天前到当地县人民医院就诊,诊断考虑“双侧结核性渗出性胸膜炎”,5天前出现双下肢水肿,呈非凹陷性,予抗感染、止咳化痰、抗结核、护肝、抽胸水(右侧共1500ml左右)等治疗后患者病情无明显缓解。为求进一步治疗,今日转至我院就诊,门诊以“多浆膜腔积液查因”收住入院。入院时症见:头昏、全身乏力,咳嗽,无痰,活动后胸闷、气促,双下肢非凹陷性水肿,伴阵发性胸痛,腹胀、纳差,盗汗,精神较差,大便可,小便量少。
既往史:既往有“慢性支气管炎”病史,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,预防接种史不详,无重大外伤手术史,无输血史,无药物过敏史。
个人史:生长于原籍,无外地久居史,无血吸虫疫水接触史,抽烟20年(每日约1包),无毒物接触史。
婚育史:未婚未育。
家族史:家族中无类似病史及遗传病史可询。
体格检查:T37.6℃ P100次/分 R20次/分 BP110/70mmHg
辅助检查:
2013-5(具体日期不详,当地县人民医院)肺部CT:双肺间质性病变并肺部感染,右上肺大疱形成,右肺中叶内侧段及左肺下叶后基底段部分支气管囊状扩张,双侧胸腔积液,心包积液。心电图:窦性心动过速,电轴右偏+高度顺钟向转位,P波异常,疑右房负荷增加,T波异常示心肌缺血。AFP、CEA、肝肾功能、电解质、血糖、TB-Ab、心肌酶均正常。
2013-5-2:腹部彩超:双侧胸腔积液(右侧多量);病理性胆囊;肝实质弥漫性病变。
以下检查结果均为我院 2013-5-15:血常规+CRP:CRP:18.7mg/L,RBC 5.9×10^12/L,Hb 166g/L,LYMPH%:4.3%,NEUT%:87.5%; 心肌酶:AST 51.0u/l,CK-MB 33.0u/l,余正常; 肾功能:CO2cp 31.3mmol/l,UA 1028umol/l,余正常; 电解质正常。BNP:7824.95pg/ml,Ⅳ级 2013-5-16:甲状腺功能:TSH 5.730pmol/l,FT3 2.96pmol/l; 乙肝三对正常; 结核抗体阴性; 胸水常规:WBC 2950*10^/l,以淋巴细胞为主,RBC 9250*10^/l; 胸水生化:ALB 8.5g/l,LDH 59.0u/l,GLU 10.01mmol/l,ADA 0.01u/l; 肝功能:ALT 47.0u/l,AST 50.0u/l,ALB 30.5g/l,余正常; 血糖、血脂正常; 免疫:IgA 0.58mg/l,C4 0.56mg/l,余正常; 风湿4项:CRP 14.20mg/l,余正常。 心电图示:窦性心动过速;ptfv1负值增大;电轴右偏;avr R/Q大于1;高度顺钟向转位。 腹部B超示:肝实质回声增强,光点增粗;胆囊炎;双侧胸腔积液。 头部MRI示:左枕叶腔隙性脑梗塞。 心脏彩超:符合肺心病心脏改变;二、三尖瓣轻度返流;左心收缩功能测值正常,左室顺应性减退;心包腔积液。 2013-5-17
:大便常规+OB正常;
尿常规+11A:PH 5.00,余正常;
胸水结核杆菌定性阴性;
抗中性粒细胞胞浆抗体阴性;
抗ENA抗体阴性;
D-二聚体:2.78ug/ml。
2013-5-18:TSH:7.830pmol/l,FT3:2.49pmol/l;
胸水病检:未见恶性细胞。
2013-5-19:尿常规:PH 6.00,余正常; 2013-5-20:血常规:RBC 5.6×10^12/L,Hb 154g/L,LYMPH%:11.5%,NEUT%:83.7%,PLT 42*10^9/L; 肾功能:CO2cp 41.3mmol/l,余正常;
电解质:CL 89.0mmol/l,Ca 1.67mmol/l;
FT4:14.8pmol/l;
抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体均正常。
胸部CT:支气管疾患并感染;右上肺肺气肿,并肺大疱形成;心影增大;考虑心包少量积液;双侧胸腔积液并右下肺段性膨胀不全。 检查太多了!!!本科治疗:予**、螺内酯口服利尿,左氧氟沙星抗感染,多索茶碱平喘,别嘌呤醇、溴苯马隆、碳酸氢钠片口服促尿酸排泄。中药予真武汤加减以温阳利水,目前患者诊断不清。 请大家讨论!
初步诊断:
处理措施:
(1)治疗:
(2)进一步检查:
(3)其他: |