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高某,男,23岁 主因:左侧小腿外侧皮裂伤术后7天,疼痛不适加重1天。 患者自诉2013年5月23日左右左侧小腿外侧被电动车上铁片划伤,当时少量流血,就诊于当地医院清创缝合,给予抗破伤风于抗炎治疗(具体抗炎药物不详),于5月28日就诊于我院,经门诊体查后建议住院治疗,患者不从,门诊予以抗炎治疗(具体药物不详),于今日再来本院门诊换药见伤口愈合欠佳,伤口红肿、疼痛、渗液,再次要求其住院治疗,以“左侧小腿外侧皮裂伤术后“收入我科。 现症见:左侧小腿外侧伤口愈合欠佳,伤口红肿、疼痛、渗液,左下肢活动受限。发病以来精神食纳可,二便通畅,无畏寒发热。 既往史:既往2011年9月于本院检查出浅表性胃炎。3岁曾患乙脑,现已康复,否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病及其接触史,无外伤及手术史,无输血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。 体格检查:正常 T 36.4 P84次/分 R20次/分 BP110/70mmhg 专科检查:左小腿中上段外侧见一横形长约10cm的切割伤口,已行清创缝合,伤口愈合欠佳,伤口红肿、疼痛、渗液,左下肢活动受限。左髋、膝关节活动自如,左下肢血运及神经功能正常。 辅助检查:暂缺 初步诊断:左侧小腿外侧皮裂伤术后 (气滞血瘀) 请大家谈谈对此病例的看法,详细的诊疗计划???? |