接诊思路分析2

s***子

患者，女，30岁，突发腹痛来诊。1、遇到这样的患者我们在病史中应该询问哪些内容？

2、患者意识清楚，急性痛苦病容，强迫性屈曲性卧位，Bp110/70mmHg  HR120次/分，R16次/分。


腹部检查应注意的体征是什么？


3、患者腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性，肠呜音消失，目前首先要考虑的诊断是什么？


4、根据患者的情况，需要做哪些辅助检查？


5、应该如何处理该患者？




燕子一如既往的鲜花静候着～期待着大家的热情参与～～

乐*

前来学习，凑个热闹。
1.病史应该询问月经、生产史、胃肠溃疡以及暴饮暴食等一些相关内外妇科的急腹症内容。

2.生命体征平稳，腹部检查注意有无移动性浊音，腹膜**征，压痛范围部位等。

3.诊断首先考虑急腹症类的，宫外孕破裂？胃肠穿孔？卵巢囊肿蒂扭转？

4.首先腹部透视看看有没有膈下游离气体，B超等，怀疑宫外孕破裂进行后穹窿穿刺等。

5.查明病情对症处理。

来学习滴，燕子老师指正。

浪***线

患者，女，30岁，突发腹痛来诊。1、遇到这样的患者我们在病史中应该询问哪些内容？
1，发病诱因，是否进食油腻，有无饮酒，有无服用激素或其他药物。有无停经史?
2，腹痛的部位，性质及程度，与进食是否有关，有无放散，有无呕吐物。与**的关系。
腹部检查应注意的体征是什么？
上腹部有无压痛，墨菲氏征，麦氏点，女性双侧附件区，膀胱、子宫区域。患者腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性，肠呜音消失，目前首先要考虑的诊断是什么?
首先要1考虑消化道穿孔  2宫外孕破裂
根据患者的情况，需要做哪些辅助检查？
腹透，查膈下游离气体  2后穹窿穿刺  抽不凝血
应该如何处理该患者？
急诊手术
个人浅见，请燕子老师指正。

冷*

又是年轻女性的急诊，应该说具有一定的规律性。该患者生命体征较为稳定，唯心律代偿性增快，而版主又刻意隐藏了有无贫血貌等体征。考虑范围相对广一些。急性腹膜炎病人多为非感染性，分为内脏破裂及空腔脏器破裂，而肝、胆、脾、胰等脏器破裂对肠道蠕动功能影响有限，另外，胆、胰破裂早期腹水量有限，所以，这些不做为重点考虑，但询问病史中若有外伤史，则绝对要做为第一考虑了。
剩下的两个就是较难鉴别的胃肠穿孔与宫外孕破裂了。胃肠穿孔，腹膜**征不必说，肠鸣音消失会有，移动性浊音也会有；而宫外孕破裂出血中，腹膜**征相对少见，肠鸣音消失少见，移动性浊音多见。再结合肝浊音界缩小。高度怀疑胃肠穿孔，不排除宫外孕。

k****r

敬阅病历，病史同上。
感谢燕子版主对我们临床诊断思维的培训，期待下期继续。
本病例特点：
1.青年女性，急性腹痛。
2.无现病史及既往史。
3.查体：血压可，心律较快，腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性，肠呜音消失，其余未见。
4.无辅助检查。
到这儿我应该习惯性的给出印象诊断：但回忆起来诸多疾病奔出脑海，还是回答问题分析看看。
依次回答问题：
1.遇到这样的患者我们在病史中应该询问哪些内容？
问诊的内容应该是：按照病历书写格式问诊：先问一般情况，职业及是否婚育是重点；再问既往史，原发病有木有，手术有木有，这是判断病因的主要依据；后问诱因，暴饮暴食了？外伤了？吃海鲜了？还是吃麻辣烫了？油腻饮食了？等等最后问疼痛部位、时间和程度。结合查体。2.腹部检查应注意的体征是什么？
视诊：注意有无嵌顿疝，肠型和蠕动波。看腹型。
触诊：板状腹？压痛反跳痛，墨菲氏征。包块，各脏器是否归位。
叩诊：肝浊音界是否缩小、消失。腹水？出血？积液？气腹？
听诊：肠鸣音？异常动脉波动音，气过水声？梗阻？坏死？夹层？
嗅诊：嗡嗡味儿。酮症？有机磷中毒？尿毒症？
3、患者目前首先要考虑的诊断是什么？
哎呀，没看见这个体征。好的，这样范围缩小不少。炎性**？出血破裂？腹水？积液？剩下两个病了：胃肠穿孔，肠胀气；异位妊娠后破裂出血休克。
4、根据患者的情况，需要做哪些辅助检查？
血尿常规，血尿HCG，彩超、心电、平片。
5、应该如何处理该患者？

根据血尿HCG决定是腹穿还是后穹窿穿，明确诊断，完善检查。对症、抗休克。外科时手术。
由此我考虑的诊断（快回复，有奖竞猜）为：
腹痛待查。胃肠穿孔，弥漫性腹膜炎、腹腔积液可能性大。待排除异位妊娠破裂出血并休克，弥漫性腹膜炎。

本来这个诊断是倒过来的，但是为了猜猜看。再次感谢燕版主提供讨论话题。上次错误的原因是我不了解燕版主的“处境”。三天后期待您的答案。

周**2

1，腹膜**症：全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直
2，气腹：肝浊音界缩小

高度考虑消化道穿孔，建议做腹部平片

想**拟

该患者首先考虑急性胃肠道穿孔，进一步做腹部X平片检查，有膈下游离气体，结合病史可以诊断。
问诊注意询问有无暴饮暴食，有无胃炎、胃溃疡病史。
腹部体征检查需要注意腹部有无包块，女性可以做双合诊、三合诊，判断附件区有无包块。
生命体征尚平稳，患者腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性，肠呜音消失——出现腹膜炎体征了，腹部移动性浊音阳性，提示腹腔有液体，急性胃肠道穿孔体征吻合。
处理方面：完善相关检查，急诊剖腹探查。
30岁，育龄期妇女，多事之秋，突发腹痛来诊，首先需要询问月经史，经带胎产史，避孕方式。最令人关注的就是宫外孕了，其次卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、难免流产、前置胎盘、胎盘早剥等。
要区分这些通过问诊和辅助检查就非常明朗了。
宫外孕：有停经史，一般来势凶猛，急性腹痛，有**出血，腹腔出血，出血量多可出现移动性浊音阳性，常伴有休克症状，询问月经史，查尿早早孕试验（必要时血HCG），B超子宫附件，后穹窿穿刺抽出不凝血。一般前两项就可以排除了。
黄体破裂：出现在黄体期，询问末次月经，出现腹痛时是否是黄体期，B超可以鉴别。
前置胎盘：无痛性**出血
胎盘早剥：腹痛+**出血

征***S

我认为该例患者应首先考虑急性胃肠道穿孔。
1.问诊应注意询问消化性溃疡病史，有无暴饮暴食，进食**性食物和外伤史，月经史。
2.腹部检查应注意腹膜**征，墨菲氏征，麦氏点及相关部位的压痛、反跳痛。
3.根据目前板状腹，肝浊音界缩小等腹膜炎征，首先考虑（1）急性胃肠道穿孔；（2）宫外孕待除外，因宫外孕破裂致血性腹膜炎一般板状腹，肝浊音界缩小出现的很少。
4.根据患者的情况，应进一步检查立位腹平片，看有无膈下游离气体，血尿HCG及后穹窿穿刺以除外宫外孕。
5.处理：完善相关检查，紧急手术剖腹探查。

z****1

腹膜**征，应该考虑患者存在穿孔现象

c****3

根据燕子老师的问题逐一试分析如下：首先，青年女性
1、问诊是腹痛的时间、部位、性质、范围、持续时间、诱因、月经史、二便情况、既往史等。
2、患者意识清楚，急性痛苦病容，强迫性屈曲性卧位，血压呼吸正常，心律增快。腹部检查应注意压痛、反跳痛、腹肌紧张，双肾叩击痛。
3、患者腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直（腹膜**征），肝浊音界缩小（气体），腹部移动性浊音阳性（腹腔积液？），肠呜音消失（炎性**所致）。通过这些，高度怀疑胃溃疡或者十二指肠溃疡穿孔（这个年龄阶段溃疡高发，如果工作忙的话饮食不规律，加上这个年龄阶段家庭压力较大，如果情志一般很容易发生，因此既往史非常重要，包括用药史）。其次不能排除异位妊娠。
4、腹部平片有无膈下游离气体。可以做个血HCG检查排除异位妊娠。并且可以对于腹腔积液行诊断性穿刺以确诊性质。
5、个人碰到这样先禁食，必要时胃肠检验和手术探查。

爱**豆

患者意识清楚，急性痛苦病容，强迫性屈曲性卧位，Bp110/70mmHg  HR120次/分，R16次/分。
检查墨菲氏征、麦氏点压痛是否阳性，有无脊柱骨折，有无外伤史、停经史，胃部疾病病史，是否暴饮暴食

患者腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性，肠呜音消失，
首先考虑胃肠道穿孔， 宫外孕或黄体破裂这样腹腔大量积液，血压应该不正常了

建议查腹平片、脊柱X片，B超、血常规、血尿HCG，必要时腹穿，建议先抗炎补液，如有骨折尽量不要搬动病人

s****i

1、诊断：首先考虑上消化道穿孔，其次考虑妇科疾病；
2、询问病史：首先询问既往是否有胃、十二指肠溃疡病史，是否有之前有暴饮暴食情况；其次应该问月经史及生育史排查宫外孕和黄体破裂；
3、治疗：抗休克的同时剖腹探查

k****1

1女性腹痛来诊，首选考虑妇科疾病，比如宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转等
2问问病史，是否有消化道疾病，B超排除下急性胆囊炎等情况
透视下看看有没有阁下游离气体，排除下穿孔疾病。
3查体腹部叩诊触诊，叩击双肾有无叩击痛，排除下结石。

向*秀

1，问既往史，有无胃炎及胃溃疡病史，有无外伤史，月经及婚育史。
2，腹部体征：腹部外形，腹膜**征，墨菲征，麦氏征。
3，考虑 ：消化系统穿孔；宫外孕；弥漫性腹膜炎
4，X线，HCG，B超，后穹窿穿刺
5，完善相关检查，对症处理

s***子

在答案揭晓之前，燕子首先感谢大家的热情参与并讨论，接着咱们再来说说这个病例吧，本病例是以急性腹痛为主诉来诊的患者，在临床上属于急腹症，我们要考虑排除涉及的疾病比较广。

1、遇到这样的患者我们在病史中应该询问哪些内容？
a.腹痛是持续性还是阵发性出现？
患者腹痛呈持续性
在这里我们要考虑到：脏器破裂？器官穿孔？
因为持续性腹痛多来源于炎性疾病，脏器 破裂和器官腔的阻塞等器质性病变；阵发性腹痛多源于
结石，痉挛等功能性病变。

b.腹痛发作的部位？
患者是全腹痛
腹痛的发作部位正是病变存在的部位，因此这个问诊对于临床诊断非常重要。
患者突发性全腹痛，这里我们首先要考虑到腹膜炎的存在，要考虑脏器穿孔，临床多见于溃疡病急性穿孔的弥漫性化学性腹膜炎。
c.腹痛的性质？
患者诉腹痛呈刀割样剧痛
腹痛的性质反映出病变程度及病情的程度，因此要仔细询问，从而推测腹痛的病因。
刀割样剧痛在临床上常见于化学性腹膜炎和血管急性缺血性疾病。
化学性腹膜炎多见于溃疡病穿孔，胃液外溢**腹膜，因胃液属于酸性液体，对腹膜**强烈而表现出刀割样剧痛。
d.是否伴有发热？——不发热。
急性腹痛患者如果伴有发热，则首先提示炎性急腹症，而炎性急腹症多见于急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，急性胰腺炎等。
该患者无发热，在临床思维中课排除炎症引起的急腹症。

e.有无恶心呕吐、腹胀和**停止排气排便的症状？
该患者发病时有恶心，无呕吐，无腹胀和停止排便排气的表现。
则提示患者存在消化道疾病，但无急性肠梗阻。

f.既往有无类似病史和其他疾病史？
患者诉无类似腹痛病史，但有上腹部慢性疼痛病史3年，仅服药对症治疗，未曾至医院确诊。
我们都知道，临床最多见的慢性上腹痛是慢性胃炎，胃十二指肠溃疡，胃肿瘤等疾病。
结合本次发病的过程首先应考虑12指肠溃疡穿孔和胃肿瘤穿孔等可能。

g.月经史如何？
患者诉末次月经在15天前。
这里要注意和妊娠相关的急性腹痛如异位妊娠破裂等相鉴别。

2、患者意识清楚，急性痛苦病容，强迫性屈曲性卧位，Bp110/70mmHg  HR120次/分，R16次/分。 腹部检查应注意的体征是什么？

患者意识清楚，血压，呼吸在正常范围，表示患者没有出现休克症状，心律增快是病变引发疼痛**的反应。
患者急性痛苦病容，强迫性屈曲性卧位，提示病情发生急骤而且较重。强迫性屈曲性卧位提示腹膜有**反应，临床应该考虑急性腹膜炎的存在。

这里腹部检查应注意的体征是按照望诊，触诊，叩诊，听诊，详细检查。（具体分析情况，楼上多为爱友就已经详细说出了，这里不再重复）




3、患者腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，反跳痛，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性，肠呜音消失，目前首先要考虑的诊断是什么？
根据患者体征，可以判断患者存在急性腹膜炎。
根据发病急骤及腹肌板样强直，表明腹腔内有化学性物质**腹膜，腹腔移动性浊音阳性及肝浊音界缩小，肠鸣音消失，表明腹腔内有游离气体。
在此临床考虑急性消化道穿孔，弥漫性化学性腹膜炎。


4、根据患者的情况，需要做哪些辅助检查？
三大常规，X线腹部立位平片及腹部B超检查是必须滴。
检查目的：
血红蛋白及红细胞计数提示是否有失血现象。白细胞计数提示有无炎症存在。
尿常规中尿中红细胞提示泌尿系结石及炎症。
便常规提示有无肠道感染疾病和消化道出血等。
X线：如膈下有游离气体，表示气腹存在，提示上消化道穿孔，如有多个阶梯式液气平段，提示肠梗阻存在。
B超：可观察到实质性脏器有无破裂的回声波，更重要的是观察腹腔积液程度。

该患者血常规：WBC11.2*10  9/L  尿便常规未见异常、
X线见膈下游离气体，B超见腹腔内大量积液回声
根据以上辅助检查结果，从而证实患者存在上消化道穿孔。


5、应该如何处理该患者？
在基层，急性腹膜炎出现，而且病因是溃疡病穿孔，必须立即转到有条件手术的医院治疗，延误治疗时间可导致感染中毒性休克的发生。

k****r

回复 14# sun燕子


谢谢您。您总结的急性腹痛十分全面。期待您的第三个诊断思维。

乐*

sun燕子 发表于 2014-11-12 12:53
在答案揭晓之前，燕子首先感谢大家的热情参与并讨论，接着咱们再来说说这个病例吧，本病例是以急性腹痛为主 ...

谢谢燕子老师的病例分析，平时不接触这些病人，时间长了好多基础都遗忘了，应该经常练习练习。期待下个病例分析，顺便还可以赚些分数，受益多多啊。

c****f

谢谢楼主和各位的精彩分析，真是受益匪浅。

爱**豆

把诊断学又重新巩固了，真棒

缑*峰

谙上下班门牙六

K****生

谢谢燕子老师的接诊思路分析，太精彩了，希望多讨论类似的接诊思路，学习了。

K****生

谢谢燕子老师的接诊思路分析，太精彩了，希望多讨论类似的接诊思路，学习了。