[儿科病例征集]反复咳嗽4个月

别**料

患儿，男，8岁
主 诉：反复咳嗽4个月
现病史：4月前无明显诱因发热，体温38～39℃，无寒战，伴咳嗽，喉中有痰，不易咳出。当时摄片示右肺下炎症，经过输液（先后应用头孢、红霉素、阿奇等）1个月痊愈。此后每月都会出现咳嗽，每次症状与前相似，经过输液4~5天就好转，停药4~5天就会再次发作。此前10天左右再次出现咳嗽和发热，在家中输液4天症状减轻停止治疗。近2天又出现来我院摄片会收入院。自发病以来精神、食佳，大小便正常。无咯血和盗汗。
既往史：出生时因脊膨出而手术，3岁左右下肢大面积烫伤。否认结核接触史、无外地居住史、家中无动物和禽类、无异物吸入史。
体格查体：T 38℃，P 110次/分，R 30次/分，Wt 29kg。
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口周稍发绀，咽红，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，三凹征（—）。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。心界不大，心音有力，律齐，心律110次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝不大，质软。神经系统检查未见异常。
实验室检查：
　　1.血常规：
　　　　WBC1 5.58×109/L，N 88%、L11%，RBC 3.69×1012/L，Hb 103g/L、PLT 329×109/L
　　2.尿、粪常规：(-)
　　3.肝功、肾功、血沉、正常
　　4.支原体IgM：(-)
　　5.CRP：89.3mg/L
       6、CK、CK-MB、血糖正常、肥达、外试验阴性
    7、心电图：窦性心动过速
8、腹部超声：肝胆脾正常
    胸片如下：

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请讨论可能性的诊断和依据
鉴别诊断
治疗方案
请加密1000分，谢谢！

s****n

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楼主给的资料不是非常明确，所以我就在此献丑啦：
1、诊断：考虑右肺支气管异物伴右肺局部肺叶不张。
2、诊断依据：a、病史：反复咳嗽4个月，经抗感染治疗后有效，但治疗后反复出现咳嗽，我们就要想到儿童误吸导致支气管异物的可能，所以进一步应该追寻病史；
b、辅助检查提示：从胸片上看右侧肋间隙较左侧狭窄，右隔面略抬升。胸片侧位片见边界清楚的三角形影，尖端指向下胸壁，水平裂下移，右上肺及左肺代偿性肺气肿，符合支气管异物表现。
此患儿不知右肺听诊有无异常。
3、鉴别诊断：
a、感染后阻塞性细支气管炎或肺炎：可由严重的小儿肺炎引起。典型表现为单侧肺透过度增高，患侧胸腔小或正常，而患儿无症状或症状不明显。
b、张力性气胸：可见肺透亮度过度增高一侧肺压缩，纵隔向对侧移位与同侧膈压低。同侧心脏外缘可变平坦。
c、胸腔积液：大量的单侧胸腔积液可造成一侧全胸的密度增高。气管与纵隔向对侧移位。另外仰卧位或床边时，小量的或中等量的胸腔积液可在胸腔后部形成一个液体层，引起同侧肺野模糊，这种病例的对侧肺可表现为透过度增高。
4、进一步检查：纤维支气管镜检查以明确诊断。
5、若明确诊断治疗上可纤维镜下取出异物。

g****9

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诊断：肺炎（慢性）。依据：1反复咳嗽4个月，2，胸片示右下肺致密影，侧位片示模糊的阴影，肺CT示右下肺背段条索状致密影并与胸膜粘连。
鉴别诊断：肺TB，患儿无结核接触史及结核中毒症状，结核多发于肺上野，本例患儿右肺下叶阴影，且抗炎治疗有效，只是治疗不彻底致使组织粘连。
治疗：加强抗炎力度，最好进行痰培养并药敏试验，选择合适的抗炎药并联合治疗，一段时间后复查，变化如不大，需到上级医院进一步治疗了。

t****m

只是用消炎药么？别的止咳化痰平喘的药没用么？清热解毒的等等，应该把处方写清楚
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此消息发自android版爱爱医

t****m

也许是药对孩子不敏感，清开灵，细辛脑，等试试这些药
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此消息发自android版爱爱医

j****0

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可能性的诊断:
1、右下叶肺炎 依据：反复咳嗽4个月，体温38～39℃ WBC1 5.58×109/L，N 88%、L11%  胸片。但右下肺音未闻及湿鸣。考虑为抗炎治疗造成的。
2、卡氏肺孢子囊虫肺炎：依据：儿童反复起病，低热为主 咳嗽  抗炎治疗效果不是很好，但胸片不太支持，需要重新拍摄胸片，痰培养  HIV检查。
鉴别诊断：
1、肺结核。  2、肺ca    3、衣原体肺炎
治疗方案：完善相关检查后（痰培养 药敏鉴定  HIV 复查胸片  必要时活检  追问相关病史  TB检查 衣原体检查），给予对症治疗。使用相应的抗菌素

别**料

回复 5# tangtiangym


    本来就没用那些药，咳嗽时用些口服的氨溴索。

别**料

回复 7# jh531927210


    片和CT都是新的（4月24、4月25日）
还有一张是2012年12月23日的明天有时间给大家发上来

梦*

回复 1# 别看资料
CT片能大点吗？初步考虑支气管异物伴肺部感染
与下列疾病鉴别：膈下脓肿，AIDS合并卡氏肺囊虫病，
治疗：查免疫方面及HIV抗体，可行纤维支气管镜取异物、肺部灌洗
抗感染等

幽**涧

支气管异物伴肺部感染
治疗中抗菌药物要覆盖MRSA。对肺部灌洗液做细菌培养，确定病原菌，针对性治疗。

l****g

诊断：肺部感染：摄片示右肺下炎症，经过输液治疗有好转，停药后有反复考虑为特殊病原引起的感染（耐药金黄色葡萄球菌、支原体、衣原体、霉菌），从患儿血象、c反应蛋白高、阿奇、红霉素治疗有效，尽管支原体抗体检测不支持，一是检查时间有问题，但有假阴性可能，考虑支原体感染，治疗疗程还不够，进一步查检查以明确；患儿8岁，如有异物吸入应该能明确表达，患儿精神状态好，无结核感染中毒症暂不考虑，患儿病程长、抗生素用了头孢，如是三代头孢可引起菌群失调结合影像报告霉菌感染也有可能。考虑为支原体肺炎合并霉菌感染
　　

h****i

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诊断：细菌性肺炎（非典型肺炎）
依据：
反复咳嗽4个月  先后应用头孢、红霉素、阿奇等痊愈后反复
T 38℃  口周稍发绀
血常规：WBC1 5.58×109/L，N 88%、L11%，RBC 3.69×1012/L，Hb 103g/L、PLT 329×109/L
支原体IgM：(-)    CRP：89.3mg/L
x线表现：叶 段性均匀致密阴影

                               
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鉴别诊断：
1.肺结核
2.吸入性肺炎
3.支气管异物伴肺不张
4.肺脓肿
5.细菌性肺炎病原学分类（痰培养）

治疗：
1.一般治疗  卧床休息
2.对症治疗
3.病原学治疗：广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合使用广谱的强力抗菌药物  常用氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 或抗厌氧菌药物
4.抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，分析其原因

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s****5

考虑异物合并感染。做纤支镜灌洗。

马*

来学习的，可是有积分限制啊~郁闷了。

别**料

最后诊断：
异物继发感染
因复查炎症仍存在，上级医院检查发现为气管异物。