大家来分析一下患者反复高热的原因

l****n

患者男性，50岁，主因突发意识障碍，失语伴右侧肢体活动不利约1小时于2013年4月8日入住于脑外科。入院时查体：BP254/117mmHg 嗜睡，言语不利。两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心肺腹部未见异常。右侧肢体肌力II级，左侧肢体肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。辅助检查：头CT（2013-4-8 本院）: 左侧基底节区脑出血。既往有高血压病史多年，收缩压最高达200mmHg，平素血压控制差。否认糖尿病病史。入院后给予脱水降颅压，营养脑细胞，止血抑酸等治疗。患者病情渐加重，意识障碍程度较前加深，自主呼吸不规则 ，四肢肌力较前减退，复查头颅CT示：左侧基底节-丘脑-放射冠区脑出血量较前增多；脑室系统内积血较前增多。故在全麻下行去骨瓣减压颅内血肿清除术，留置硬膜外引流管。术后患者昏迷，高热，考虑存在中枢性高热，给予物理降温，脱水降颅压及营养脑细胞等治疗。术后复查头颅CT示：脑出血清除术后改变，术区出血较前减少，脑室系统较前轻度扩张；右侧丘脑区片状低密度影；双侧胸腔积液。于2013-4-10 16：35患者高热，呼吸急促，血氧低，血气分析示：1型呼吸衰竭，故予转入ICU病房。转入后给予呼吸机辅助呼吸，脱水降颅压，营养支持，醒脑开窍等治疗。补充诊断：左侧颞枕顶叶脑梗塞 肺炎1型呼吸衰竭 电解质紊乱等。于4.11凌晨3：10患者出现自主呼吸停止，当日请

神经外科会诊，考虑缺血性改变与血肿压迫，血管痉挛有关，呼吸停止考虑与水肿压迫呼吸中枢有关，给予抗血管痉挛，活血治疗，并建议行脑室外引流术。当日在局麻下行侧脑室钻孔引流术，术后患者仍昏迷，恢复自主呼吸，但不规则，间断喘息，并有呼吸暂停，予呼吸机辅助呼吸。体温一直较高，最高达39℃，应用解热镇痛药效果差，考虑中枢性发热，予冰毯物理降温，配合冬眠合剂降温。监测血糖，入院后一直较高，给予胰岛素泵入控制血糖。于4.12始利用胃肠道肠内营养支持治疗。于4.14复查头颅、肺CT示：左侧基底节区血肿较前吸收好转，左侧颞顶枕叶大面积脑梗塞同前；右肺下叶炎症范围较前增大，右侧胸腔积液较前增多。考虑患者肺感染较前加重，予加强呼吸道护理。于4.15依痰培养结果回报：溶血葡萄球菌，敏感药物为亚胺培南，予换用亚胺培南，加用安宫牛黄丸，血必净清热解毒开窍、清除血内炎症因子治疗。亚胺培南应用3天，体温波动于37-39℃之间，考虑效果差，依痰培养结果回报换用哌拉西林他唑巴坦钠。血常规血象自入院至4.27日波动于1万-2万之间，4.28至目前血象正常，5.6日查C-反应蛋白52.6mg/L。于4.24痰培养结果回报：真菌生长，停用抗生素，换用氟康唑静点，于5.2号停用。于5.2日患者顔面部及上半身出汗较多，加用黄芪注射液益气治疗。头部脑室外引流管于4.24日拔除，头部切口愈合尚可，无明显渗液。于5.2始加用神经节苷脂钠，以营养神经治疗。患者体温较前有所升高，且顔面部出汗明显增多。5.4日复查头肺CT：左侧基底节-丘脑-放射冠区脑出血吸收期改变；左侧大脑半球大面积脑梗塞较前无明显变化；右肺下叶炎症较前略增大；右侧胸腔积液？于5.5号，尿常规中可见多量类酵母细胞，考虑泌尿系真菌感染，予加用碳酸氢钠膀胱冲洗，并再次应用氟康唑静点。此期间患者体温波动于37-38℃，睁眼昏迷状态，自主呼吸不规则，间断有呼吸暂停，每分钟暂停2-3次，每次持续约6-8秒。四肢肌力**下右上肢伸直，右下肢1级，左侧肢体上肢3级，下肢2级。于5.5日始患者出现寒战，高热，体温最高达40℃左右，寒战时周身可见花斑形成，给予物理降温配合冬眠合剂，体温可降至正常，但快速再次升高。目前患者仍昏迷，反复出现寒战、高热、周身花斑形成，血糖较高，静脉泵入胰岛素控制血糖。血常规白细胞不高，红细胞呈下降趋势，考虑存在感染消耗性贫血。患者虽然存在肺部炎症，但炎症不是非常严重，考虑不至于引起如此高热症状。近几日患者高热，应用解热镇药物后，患者大汗，体温可降至正常，但反复高热。患者目前血象仍不高，但C反应蛋白较高。上腹CT未见异常。患者目前病情危重，复杂，请大家讨论以下问题：                                                                              

1、患者持续高热，考虑什么原因？                                                                                                                        

2、患者既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白不高，此次住院血糖升高的原因何在？                                                                                

3、讨论患者下一步的辅助检查及治疗。                                                                                                                    

4、患者预后如何。                                                                                                                                      

c****4

可能是中枢型高热…

d****i

1，高热算不上，最高39℃，中枢性，感染性皆可能
2，任何应激性反应均会引起血糖升高
3，血痰培养
4，预后当然极差
对于这个病人，不知道一开始应用什么抗生素，难道根据痰培养一上来就亚胺培南？血必净神经节苷脂钠什么的疗效不知道，只知道可怕的价格，哎，第一眼看病例只是感叹该患者必是公务员

h****o

这种病人感染是肯定有的，建议查PCT，另外真菌感染不要忽视，多查查培养包括血培养、痰培养、尿液培养以及导管培养，不排除各种导管导致的感染，如大静脉置管等。还有一点中枢性高热合并存在，但肯定不是单一因素导致反复高热的，要综合考虑。

h****8

1、病人有昏迷----高热----自主呼吸不规则，间断喘息，并有呼吸暂停，以及顔面部出汗明显增多等植物神经功能紊乱症状，均提示脑干受损，因此发热原因首先考虑为中枢性发热。后期会合并有细菌、真菌等感染。
2、脑血管意外病人出现应激性血糖增高是常有的事。
3、脑脊液、血液培养，排除颅内感染。
4、预后不良。