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本帖最后由 神经病人无烦恼 于 2013-4-27 16:22 编辑
患者,韩某,男,63岁。因突发意识障碍1小时入院。既往高血压病病史多年,长期不服药。入院前1小时在麻将馆打卡五星时突然歪倒,不省人事,麻友报警送我院就诊。入院时PE:BP 210/130mmHg。神志嗜睡,能遵嘱运动,运动性失语,自动睁眼。双瞳孔2.5mm,光反射迟钝,眼球无震颤,运动可。四肢肌张力不高,腱反射正常。左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌力0级,刺痛无反应。双巴氏征(-)。门诊头颅CT提示左侧丘脑出血破入左侧脑室,后收入神内。下午3点患者意识障碍加深,神内请我科会诊,查体:BP160/100mmHg(硝酸甘油输液泵持续泵入情况下)。神志昏迷,鼾式呼吸,R35bpm,不睁眼,不言语,刺痛左上肢基本定位,右侧肢体无反应。双眼球向右侧同向凝视,无震颤,双瞳孔直径2mm,光反射消失。右侧球结膜轻度水肿。颈强4指。双肺呼吸音粗,心脏听诊无杂音。腹平软,双下肢屈肌张力增高,腱反射亢进。双巴氏征(++)。告知家属有手术指征,如同意手术,应立刻复查颅脑CT。家属商谈后有分歧,17点同意手术,遂从神内复查颅脑CT后转入我科。复查颅脑CT显示丘脑血肿较6小时前增大,双侧脑室略增大,第三脑室及第四脑室铸型,环池受压明显。有手术指征。在气管插管全麻下急诊做了双侧侧脑室外引流术。术后带管返回ICU,对症治疗(甘露醇125ml+地米2.5mgQ6h,头孢哌酮舒巴坦钠3g,能量+氯化钾,奥美拉唑40mg bid,盐水250ml+氨溴索15mg qd,雾化tid 留置胃管持续胃肠减压)。次日复查颅脑CT,显示侧脑室缩小,除左侧侧脑室顶部尚有血肿残留外,大部分已引流出。第三脑室及环池受压情况明显改善,第四脑室积血密度变淡。行胸部CT提示双下肺感染,双侧少量胸腔积液。继续给予对症治疗,病人中午恢复意识,能对提问做出正确手势,但右侧肢体偏瘫、运动性失语无改善。下午拔除气管插管,两小时后鼾式呼吸越来越重,舌后坠严重,意识渐不清,给予留置口咽通气道后意识逐渐恢复至插管时水平。术后第一天和第二天分别给予尿激酶3万Ubid推入左侧侧脑室内,闭管半小时后打开引流管,见血凝块从脑室内引流出。昨天长嘱加**20mg iv bid ,请呼吸内科会诊后加用左氧氟沙星200ml。今天复查颅脑、胸部CT,见第三、四脑室积血消失,受压情况稍有好转,双侧胸腔积液较前明显吸收。痰培养结果明天才能出来(痰培养结果示:口腔正常菌群4.27 16:00)。电解质、血糖、肝肾功能心肌酶谱肌钙蛋白均正常,白细胞入院时是1万3,今天查的是2万9.中性粒细胞百分比正常。(今天白细胞计数是2万1,中性比70% 4.26 16:00)
诊断:1.HICH:左侧丘脑出血破入脑室系统;2.高血压病3级 极高危组;3.双下肺感染并双侧胸腔积液。
讨论:1.目前是否有气切必要?2.从今日CT来看,第三四脑室已通畅,继续留管几日合适?治疗上还有何处需要调整的。3.脑水肿是24小时候开始肿,3-4日高峰,那么,明天开始水肿一定会越来越重,受压会更明显,丘脑处血肿,有动它的必要否?
注:此病例近几日在爱爱医QQ群里已经发过,感谢爱爱医QQ群群主净沙、牧羊犬在对这个病人的治疗中的大力帮助!谢谢! |
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