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2010年3月20日 副主任医师查房记录 今晨副主任医师查房,详细询问病史、仔细查体后总结如下 一 病史特点 1、患者男性,岁,务农,发病急,病程长。 2、既往有 xx 病史,本次发病因“ "入院。主要表现为xx,加重及缓解因素,治疗经过,伴随症状 3、查体:阳性体征 4、辅助检查:阳性检查及有鉴别意义的阴性结果
二诊断 及鉴别
综上所述,1. 目前诊断:(1)xx病,依据:1、。2、主要表现。3、查体:4、辅助检查:(2)xxx病 依据:1、。2、主要表现。3、查体:4、辅助检查:
2. 鉴别诊断:有xx特征需想到本病可能。但目前有无更多本病相关体征,但既往病史,支(不支)持,必要时可作进一步检查明确。
三治疗,护理及预后
处理:1.针对目前的诊断,已给予XXX治疗,还需完善XX检查,加用XX治疗,择日手术(化疗),及其他对症、支持治疗。。待结果回报后酌情调整治疗。密切观察HR、R、BP、SPO2变化。
2. 如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通。
3. 目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之,科里意见要统一,书写时可适当模糊些。 住院医师: 副主任医师:
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