未名热的中医药诊治经验

小****习

未名热的中医药诊治经验

未名热的中医药诊治经验

发表者：王玉光 (访问人次：243)

内伤发热主要指不因感受外邪所引起的发热，大多表现为不同程度的体温升高，临床多见于西医未名热,主要见于功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病，或其他慢性感染性疾病。
一、辨病、辨证要点
内伤发热的病因以内伤因素为主，主要可以概括为情志失调、饮食劳倦或久病伤正等，病机为脏腑功能失调，而内伤发热长期顽固不愈的主要病理机制是虚实夹杂，虚主要指的是正气亏虚，包括气、血、阴、阳亏虚，常见中气不足，血虚失养，**亏虚及阳气虚衰，在脏腑中以脾胃和肝肾亏损为主，脾胃为后天之本，脾胃损伤则元气不足，阴火上乘，导致气虚发热，肝肾亏虚，**耗损则阴虚内热，实主要指的是邪郁，主要指肝郁、火郁、痰郁、瘀血等邪气郁久化热而成。但各种原因引起的内伤发热，在临床上并不一定总是一对一地孤立存在，可以彼此夹杂或相互转化，临床证型错综复杂，难于分辨，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚、气虚湿阻等，虚虚相兼，实实相兼以及虚实夹杂的发热较为常见。从病机的转化来看，久病常由实转虚，由轻转重。
内伤发热现代医学可见于数十种疾病，主要分感染性发热与非感性发热2大类，其中慢性长期发热主要以风湿结缔组织疾病、肿瘤、结核常见，遵循现代医学发热的诊断程序筛查疾病后，仍有相当一批病人诊断不清，称之为未明热，未明热病例临床也较为常见。从中医发热病机分析，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚的病理虽然条理清晰，但临床证型错综复杂，具体病人的病机更难于审辨，必详询病史，详查证候，以审证求机。内伤发热辨证中实证为主时，要抓其气血亏虚的一面，在虚证为主时则注意寻找兼夹之实邪。
内伤发热中以体温不超过38度的低热居于首位，多见于虚损病人和病后余热未清者，，可根据发热的时间和变现特点详辨病位和病性，气虚发热可表现为烦劳则张，活动后热甚，上午发热较重，神倦懒言，舌质多偏淡，脉无力；午后发热多为阴虚，其热自肌骨而出，轻按不热，重按则热，热在筋骨间，往往表现为骨蒸盗汗，五心烦热，舌红脉细数；出血而发热，或于月经期间发热者，为血虚发热，可伴有面色萎黄，心悸气短，头晕眼花，月经量少等症状，舌淡苔少，脉大而弱；情志不遂，郁而化热者，为气郁发热，其发热与情志有明显的关系，其发热多为午后潮热；小儿内伤低热要注意食积发热，热在手足，而额部较冷，或蒸蒸发热而薄暮转甚，可伴有暧腐吞酸、脘腹饱胀、口气矢气臭秽，舌苔浊腻等，内伤发热高热者多在虚证的基础上兼夹实邪，因脏腑功能失调，痰浊、水饮、积滞、淤血等有形之邪影响气机升降，阴阳的出入，导致郁而化火，病情迁延。
内伤发热的脏腑辨证中要重视脾胃及肝胆的枢机作用。脾胃是气机升降的枢纽，气血生化之源，一旦失调，一则不能运药以发挥药效，二则不能濡养其他脏腑，有碍于整体功能的恢复，同时少阳为阴阳出入之枢纽，枢机不利，表里不合，邪郁于内，变证百出，且有形之邪易闭塞火热邪气的出路，助长火势，令病情胶结难解。
二、证治用药心得
根据《内经》气火理论指导内伤发热的临床证治，《素问· 阴阳应象大论》认为气火在生理上相互资助, 即“ 少火之气壮” 、“ 气食少火” 、“ 少火生气” , 病理上, 则火热可以伤气, 如“ 壮火之气衰” 、“ 壮火食气” 、“ 壮火散气” 。《素问· 调经论》又载“ 有所劳倦, 形气衰少, 谷气不盛, 上焦不行, 下脘不通, 胃气炽热, 热气薰胸中, 故内热。”而火热伤气，久病体虚，尤其是元气亏虚，气血亏虚也是内伤发热持续缠绵的主要病机因素，内伤发热病机中火热伤气必然存在，火热不同程度地贯穿于内伤发热的始终，内伤发热之火热主要宜辨火热生成的病机，辨别郁火之源，审辨气郁、痰湿、血瘀的脏腑功能失调的病位。
内伤发热的总体治则是益气养血，清热透邪，反对一见发热就使用苦寒泻火和发散之剂，主张在扶助正气的基础上，调畅枢机，给邪以出路。内伤发热病程较长，中医治疗应缓以图功，不可操之过急，首先注意以胃气为本，苦寒药物用之不当则易损中阳，化燥伤阴，反使病情加重，故戒用苦寒药味。扶正多以黄芪、当归为主，在此基础上，视阴阳气血亏虚的程度，酌加补虚药味。对于内伤发热的实证，痰浊、瘀血、积滞、水饮等有形之邪，一定要注意调畅枢机，给邪以出路，少阳枢机不利，会令内生之郁邪变证百出，助长热势，因此要审时度势，抓住病机的关键，巧用佐使药物，给邪以出路。周平安教授多选柴胡、黄芩，取小柴胡汤之义，调畅少阳枢机。内伤发热，尤其是高热病人往往无汗，即使是阴血亏虚的内伤发热，在发热时也表现为干燥无汗，气阳亏虚者的汗出也非微微汗出，通身皆见之汗，因此治疗内伤发热之汗，除纯虚无邪、腑实内结、热盛动血等无透散之势者外，周教授都主张应酌加豆豉、生地、地骨皮、青蒿等透散药物，因势利导，宣畅气机，透邪外达，使周身微汗，肌肤潮润，则热势渐退，但这种汗法绝非不分寒热，妄行发汗，迫津外泄。
三、论治及主方
主方：
　　生黄芪　　银花　　当归　　生甘草
　　柴胡　　　黄芩　　薄荷　　青蒿
　　生地　　　豆豉　　酒军
治法：益气养血，清热透邪
方解及加减：

根据《内经》气火理论，以及内伤发热疾病虚实夹杂为主的病机特点，以芪银三两三为通治方。其中黄芪大补元气，且生用补气而避免其温燥助火,《本草备要》赞其“ 生用固表, 无汗能发, 有汗能止, 温分肉, 肥膝理, 泻阴火, 解肌热。”《景岳全书》认为生黄芪“ 阳中微阴, 生者微凉。”李杲称其“ 益元气而补三焦, 除燥热、肌热之圣药“。”生黄芪、金银花等量或黄芪倍金银花同用, 临床未见其助热益邪之弊, 且病人在退热过程中, 正气更旺, 有益于托毒外达。金银花甘寒, 王孟英在《重庆堂随笔》中谈到其“ 清络中风火湿热, 解瘟疫秽恶浊邪。”《温病条辨》中金银花用于卫气营血四期, 解毒清热且可透邪。热病日久, 不仅耗气, 且易伤血, 气虚血亏、气虚血瘀均很常见，黄芪当归配伍, 取当归补血汤之意，李杲称此方治疗血虚发热, 肌热面赤, 烦渴欲饮,证似白虎, 脉洪大而虚，黄芪、当归相配补气生血, 令阳生阴长气旺血生, 血充气固, 阴平阳秘, 虚热自退，当归、金银花通利血脉, 养血不留滞, 活血而不致血液妄行。生甘草一方面佐黄芪益气, 另一方面金银花与甘草合为金银花甘草汤医学心悟》清热解毒, 并调和诸药, 令药力威而不猛, 作用温和持久。针对虚实夹杂之病机, 佐入柴胡、黄芩，取小柴胡汤之义，和解调畅少阳枢机。对于兼夹之实邪，周平安教授强调在以主方治疗的同时，要巧妙选用佐使药，审时度势，常佐用清透泄三法, 解决兼夹证，令邪有出路。其中“ 清”乃根据热在卫气营血, 抑或深入脏腑经络, 随其所得而清之，“ 透”者, 即要透泄外出, 导师常取《肘后备急方》黑膏方中生地豆豉为一对药, 清营不留邪, 透邪不伤阴，至于湿热缠绵、舌苔垢腻, 每以青篙、薄荷佐金银花芳透湿热, 醒脾祛湿。“ 泄”者, 则遵仲景“ 舌上苔黄者, 下之黄自去”之旨, 每见腹满、便秘, 即以小量酒军, 通畅肠腑, 令胃肠气机畅达, 热势下泄。

四、验案举隅：

病例1   患者董 xx ，女33岁，住院号53835，因鼻衄时作5月，心悸气短，体倦乏力，伴下肢紫癍六天，于1989年11月1日入院，入院后诊为缺铁性贫血，原发性血小板减少性紫癜（Hb:5.6g/dl,PLT:2.6 万/mm3）。入院后第5天，由外感诱发，体温升至40℃，胸片示左下肺炎，静点多种抗生素及口服消炎痛，肌注柴胡注射液，汗出热退，旋即复升，加用小柴胡汤、感冒退热冲剂及银翘散等汤剂，热势起伏，终不缓解。11月27日请导师会诊，患者高热，39 .5℃，微恶寒，无汗，频繁咳嗽，咯少量白痰，口干而不喜饮。听诊左下肺呼吸音低，舌淡胖，苔灰微黄而腐，脉洪大而虚。处方：生黄芪30g 银花30 g当归30g生甘草10g生地30g豆豉15g阿胶10g(烊)葛根15g荆芥6 g桑叶15g前胡10g杏仁10 g上方一剂，身微汗出，热势下降，二剂体温恢复正常。原方续用六剂，咳平，炎症吸收。
按：本例病人气血大亏为其内伤基础，复感外邪而致高热，临床内伤病人突患高热，多由外感诱发，正如周学海在《读医随笔》中所言：“凡劳疲忧思内因而起者，亦必兼夹外邪，以正气内陷，外邪即相随而入。”此类病人解表恐伤正，补虚怕恋邪，需抓住时机，扶正祛邪，本例病人黄芪当归相配，辅以阿胶、生地补气生血，银花清热解毒，生甘草调和诸药，葛根、豆豉、荆芥宣散透热，前胡、杏仁降气化痰，使气血得补，邪气可祛，汗出热退。导师多次指出，高热病人，无论内伤外感发热，无汗者必取汗，内伤发热多以益气清热中佐透邪药物，往往得汗出热退之效。
病例2    郭桂英，女，54岁，主因咳嗽、喘息、低热4月，于1999年12月就诊。4月前咳嗽，咽痒咯白粘痰，夜咳甚，胸闷，稍动则胸闷、气短，喘息，不能从事简单家务劳动。既往糖尿病及类风湿性关节炎20余年。北京医院诊断为双肺间质性纤维化，双肺中下肺野间质性肺炎，CT报告：纵膈附近可见多个小结节。刻下：晨起低热，体温波动在37.5℃-38℃左右，有汗，不恶寒，咳嗽频繁，痰稍黄，气短乏力、纳差、口唇稍紫暗，舌质暗红，苔黄腻，脉细数无力。处方：生黄芪30 g银花30g当归15 g炒白术10g防风10 g旋复花10g郁金10 g丹参15g冬花15g青蒿15 g 杏仁10g生甘草5 g 炙杷叶10g阿胶10g浙贝10 g 煅龙牡各30g上方7剂，低热退，汗减，仍乏力，气短，胸闷，舌暗红，苔薄黄，去青蒿、龙牡，续用上方3月，患者可上下3层楼，步行千米，生活自理，CT示结节状物消失。
按：本例患者动则气短，汗出，乏力，发热以晨起及上午为著，咳嗽痰黄，舌苔黄腻，舌质暗红，口唇紫暗，为气虚为主，兼夹血瘀痰热，以三两三益气活血解毒同时，以白术、防风佐黄芪补肺气，固表以治本，旋复花、郁金、丹参佐当归活血化瘀，浙贝、杷叶、冬花、杏仁化痰热散结，临床舌苔见黄腻者，导师每以青蒿、双花相伍，青蒿芳香清透湿热。导师认为肺间质纤维化及间质性肺炎病人患发热性疾病时，要重视其气虚、血瘀这一主要病理基础，在益气活血的基础上，祛其痰热、痰湿等兼夹之邪。导师治疗间质性肺炎及肺间质纤维化，强调守方长期服用，通过扶助正气，逐渐改善患者的肺功能，提高生存质量。
病例3     张露露，男，20岁，主因咯血，尿血，便血伴发热一年来诊。患者曾在沈阳医大诊为结节性多动脉炎。患者一年来低热缠绵，午后发热，迁延至夜间，夜热甚，伴五心烦热，口干咽[1]燥，四肢困痛，有汗，不恶寒，消瘦，乏力，倦怠，纳差，痰中常有血丝，大便日行2次，尿黄赤，舌质红绛，苔薄，脉细数。查体：贫血貌，面色萎黄，消瘦，小腿内侧可见网状青斑，周身有数个结节，压痛，与周围组织无粘连。实验室检查：大便潜血（+），尿Rt:RBC：12—20/HP，pro:(++),血Rt：Hb:9.0g/dl ESR:60mm/H HbsAg(+),ANCA(+).患者应用皮质类固醇激素疗效不佳，拒绝应用细胞毒药物。处方：生黄芪30g银花30g当归30g水牛角30g生地15g  赤芍10g丹参15g  板蓝根15g 元参15g 茜草10g  白茅根15g 仙鹤草15g 生甘草3g 秦艽15g 豆豉15g上方3付，后低热退至37.2℃左右，烦热减，去板蓝根、秦艽、豆豉，加麦冬10g，7剂后体温正常，痰中无血丝，尿Rt：RBC5—6/HP。随访一年，电话中言病情有复发，嘱复用本方，热退症状平稳。
按：本例患者咯血、尿血、便血，伴发热夜甚，烦躁，舌绛为热入营血，迫血妄行之候，但患者乏力气短，纳差，便溏等气血亏虚症状也很突出，故以清营汤、三两三合方，益气凉血解毒，并佐以银花、豆豉透营分之邪外出达，使益气不助热，清热而不耗气伤津，一年来在未用激素及其他药物情况下，病情平稳。
病例4    患者周XX，男 ，70岁，本院肿瘤科收治病人。右肺腺Ca，胸腔积液。入院后发热半月余，胸片示右侧阻塞性肺炎。刻下患者面色胱黄，精神痿糜，呼吸急促，稍动则喘息、气短，咳嗽，痰黄粘难咯，午后潮热，37.5℃—37.9℃，发热时汗出不畅，不恶寒，烦躁，口苦，纳差，口渴，胸胁撑胀，腹满便秘，三日未行，尿黄，舌暗红，苔黄厚垢腻，脉弦濡数。处方：生黄芪30g银花30g当归30g柴胡10g黄芩10g青蒿30g天竺黄10g半枝莲15g生苡仁30g苏木10g丹参15g生甘草6g洒军3g三剂药后便泄，腹胀减，热度降为37.2℃-37.4℃,再7剂热退身凉，舌苔薄白，胸片示肺炎吸收。
按：肺癌病人出现胸水及阻塞性肺炎是肿瘤的晚期表现，癌毒耗伤气血，患者倦怠乏力，喘息气短。门诊治疗多例癌性发热病人中，强调要在气血亏虚的基础上，分析其兼挟实邪，本例患者潮热、口苦、胸胁撑胀、便秘，为邪扰少阳及阳明肠腑气滞，咳喘痰黄为痰热及饮邪在肺，治疗在益气养血解毒三两三方中，柴胡、黄芩疏泄少阳，酒军清泄阳明，天竺黄清化痰热，苏木、丹参治其悬饮，半枝莲、生苡仁解癌毒，青蒿、薄荷透达湿热，清透泄合用。

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王玉光大夫的信息

王玉光
主任医师 教授


科室：         北京中医医院 呼吸科
擅长：        肺间质纤维化，顽固性咳嗽，难治性哮喘，支气管扩张，慢性阻塞性肺病，...
简介：        王玉光，男，主任医师，44岁，医学博士，首都医科大学附属北京中医医院..

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