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本人现在在姑息肿瘤科工作，经常遇到做过手术的肿瘤病人前来就诊，写病历的时候，首诊一般都是相关的肿瘤，但是在问病史的时候病人一般都会拿有最早的手术记录，大部分都有病理诊断的标准，而在肿瘤的诊断中，病理诊断是金标准，我的理解是既然病理诊断确诊了，就无需鉴别诊断，不管是2010版的病历书写规范还是中医病历书写规范，都提到
“根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。”
说的很明白，只有诊断不明的才需要进行鉴别诊断并进行分析，但是四川省住院病历质量评审标准里有一条明确的把没有鉴别诊断作为“单项否决乙级”。请问你们有没有遇到过这种情况，遇到的时候是怎么处理的？
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发表于 2015-7-15 23:06
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