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病历摘要 患者，男性，64岁。退休干部。 主诉：右肢无力、言语障碍10天，加重1天。 现病史：患者10天前在家休息时无明显诱因下出现右侧肢体无力，感麻木，不能行走，不能言语，无头痛，去某县人民医院就诊，查“头颅CT：脑梗塞”，给予“抗血小板、稳定斑块、降压”治疗（具体不详），约2小时后症状好转，但之后再次出现上述症状，均能大部分好转，好转后能言语、能行走，1天前再次出现上述症状，今仍不能缓解，查“头颅CT提示脑梗塞”，来我院就诊，进一步治疗拟“脑梗死、高血压病”收住入院。 发病以来意识清，精神可，吞咽困难，饮水呛咳，小便无殊，大便未解，体重无明显下降。 有“高血压病”病史15年，血压最高不详，服用药物治疗。 15年前有“脑梗塞”，表现右侧肢体无力，在某县人民医院治疗好转后出现脑出血，治疗好转能行走，生活自理。平时有“胸闷”，具体不详，服用“速效救心丸”治疗。 既往史：否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肾病”史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不规则。 个人史：嗜烟，20支*20年=400年支，已戒15年，否认饮酒嗜好。 婚育史：22岁结婚，生有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：父母去世多年，父亲死于脑卒中，母亲死因不详，有1妹体健，否认二系三代家族遗传病史。 体检：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/85mmHg。意识清，心脏未及明显杂音，右下肺可闻及少许干罗音，腹（-）。四肢被动关节活动度正常范围。肌张力：右上肢肌张力2级，右下肢肌张力1级；左侧肢体肌张力正常。肌力：右上肢屈伸肩肌力1级，屈伸肘肌力0级，屈伸腕肌力0级，右手手指无自主屈伸；右下肢屈伸髋肌力1+级，屈伸膝肌力1级，屈伸踝肌力0级，足趾无自主活动；左侧肢体肌力约3-4级。腱反射：右（+），左（++）；巴氏征：右（+），左（-），不能***坐、站立及行走。 辅检：三大常规未见明显异常；生化：肝肾功能、血脂、电解质等未见明显异常； 胸片：1、右下肺感染；心电图：窦性心律，左室高电压。 头颅CT提示脑梗塞。
讨论： 1、 诊断及依据？ 2、 进一步做何检查，如何治疗？
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发表于 2012-6-17 21:30
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