探讨一例左侧顶叶血肿的手术入路问题

s***w

  1.一般情况：患者男，75岁，右利手。




2.主诉：突发浅昏迷.跌倒在厕所1小时入院。


3.查体：入院时浅昏迷，GCS9分，右侧瞳孔4mm，左侧4mm，直间接对光反射迟钝，右侧上肢肌力0级，下肢肌力I级，肌张力高。


4.辅助检查：头颅CT（如下图）提示左顶叶区大量出血，约36ml，观察12小时后，复查头颅CT，提示左侧顶叶区出血，量约48ml，意识障碍进行性加重。

5.诊断：左侧顶叶出血。


6.讨论：入院后手术指征明确，拟手术治疗，考虑病人有糖尿病、高血压病史30余年，脑梗塞10余年，老年人颅腔代偿空间大，建议继续住院观察。次日早晨查房发现患者神志进行性加重，立即复查头颅CT(约为发病后12小时）如下，急诊手术，麻醉选择局麻+强化，选择左侧血肿距皮层最近入路清除血肿术，术后第二天，清醒，失语，右下肢肌力由入院时的0级恢复到II级，肌张力降低，右上肢肌力0级，与入院时变化不大，术后第三天，可以说单字。请大家讨论手术入路是行纵裂入路，还是从血肿最近的皮层入路。

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k****6

　　根据病史、查体及头颅CT诊断左顶叶脑出血无疑。入院后意识障碍进行性加重，复查CT提示左顶叶脑内血肿增多。手术指征明确。手术的关键是选择何种入路对脑皮层功能影响最小。我个人认为，这样的患者选择血肿距皮层最近入路是没有问题的，血肿已经将近突破皮层，故该处皮层功能已经遭受血肿破坏，血肿边缘距皮层已经很薄了，选择此入路操作方便简捷，术野开阔，手术时间短。选择纵裂入路也可以，但必须操作熟练，避免损伤纵裂内血管造成更严重的后果。
　　拙见，请大家指教！

没**的

手术很漂亮，清除血肿后肌力很快恢复。个人觉得手术入路是行纵裂入路，还是从血肿最近的皮层入路都可以。术前先把中央沟定出来，术中不是血肿最近的皮层而是避开中央前后回的最近皮层，清除血肿减压没问题，但尽量避免造成新的损伤。选择纵裂入路也可以，但必须避免损伤纵裂内血管。

m****o

楼主做的是经皮层的入路，我想大多数人还是会选择皮层入路，事实证明手术效果不错，患者及家属也能接受，就可以了。皮层入路要注意保留回流静脉，血肿清除应该还算满意。纵裂入路会增加难度，手术风险增加，血肿也不一定可以清除彻底。就像基底节血肿选择皮层入路还是侧裂入路一样，难度不一样。当然完美的侧裂入路损伤更小，但费事一点，不熟练容易损伤侧裂血管。所以你觉得哪个有把握，就做哪个，对你对病人都是最佳选择，个人愚见，不对之处，敬请斧正：）

w****9

我觉得排除AVM后钻孔引流也可以，毕竟75岁的脑萎缩后，颅压耐受比年轻人好。

k****6

回复 5# www5879


    这个不单单是缓解颅内压的问题，还有就是尽快清除血肿，将血肿对周围功能区脑组织的压迫等继发性损害降到最低，以保护脑组织残留的功能，为功能恢复创造条件！

w****l

我想知道这个病人的最终预后如何？对于糖尿病患者手术个人还是挺谨慎的。

s***w

这个病人恢复好，出院后约8个月，即最近右侧基底节出血，量约10ml,住内科治疗。