马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
2011年《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂业用圉专家共识》解读 目前，我国糖尿病患者已达9200万，处于糖尿病前期的人数高达1.5亿，患病率急速上升，令人忧虑。因此，如何治疗糖尿病、有效控制血糖、减少糖尿病并发症的发生发展是目前医药学研究的热点。胰岛素促泌剂是使用广泛的口服降糖药，其成功开发是2型糖尿病治疗的重要里程碑。全球长时间瑾广泛的临床应用与临床研究均证实，无论是单独用药还是联合用药，其远期安全性好、疗效明确。 2 胰岛素促泌剂的分类 按经典的降糖药分类，胰岛素促泌剂可以分为磺脲类和格列奈类两大类。目前我国常用的磺脲类药物中格列苯脲、格列齐特、格列美脲及格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片属中长效制剂，作用时间较长，降糖效果强。格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈和那格列奈则属于短效促泌剂，作用时间较短，每日服药次数多。格列苯脲和格列美脲的代谢产物仍有活性，因此如果患者服用这些药物所致低血糖应纠正到代谢产物完全排泄后才能停止观察。多数药物在肝脏中代谢，代谢产物通过胆道和肾脏排泄。而格列喹酮和瑞格列奈主要通过胆道排泄，因此轻中度肾功能不全的患者也可选用这两种药物。胰岛素促泌剂的临床作用
不同剂型的促泌剂其降糖效果存在差异，短效磺脲格列吡嗪和格列喹酮口服后吸收快而且完全，半衰期短，对餐后高血糖控制效果较好。中长效磺脲格列苯脲是最早应用于临床的第二代磺脲类药物，降糖效果强、作用持续时间较长。cADOPT研究显示，用格列苯脲治疗，可保持患者平均糖化血红蛋白（HbAi c) <7%达33个月。但与其他胰岛素促泌剂比较而言，格列苯脲的低血糖风险最大、最严重。与格列苯脲相比，格列齐特、格列美脲及改良后的剂型如格列吡嗪控释片及格列齐特缓释片降糖作用相当或更稳定，低血糖尤其是严重低血糖事件的发生更少。格列美脲口服吸收快速，服用后血药浓度2 -3 h达峰值，降糖作用持续24 h 以上，属于中长效制剂，每天服用1次即可。与格列苯脲相比，相同剂量的格列美脲降糖活性较高，由于其较低的有效血药浓度和葡萄糖依赖的降糖作用，低血糖发气率低而且程度较轻。此外，在HbAc相同下降的情况下血中胰岛素水平低于格列苯脲，说明格列美脲的胰外作用更强。格列美脲独特的化学结构——分子内侧链上的两个SH基团，使其对服用其他磺脲类药物失效者也可能发挥良好的降糖作用。格列其特缓释片是第一个用亲水性基质控制格列齐特释放的药物，降糖作用较强，药效持续时间比较长，该药吸收好，生物利用度高，有效剂量较普通剂型低（普通片剂为每片80 mg，而控释片为每片30 mg)。按照特殊的胃肠道治疗系统(GITS)设计的格列吡嗪控释片。口服该药2 h后开始稳定地释放有效成分（格列吡嗪），可持续8 h左右，之后释放速度逐渐下降，至服药后约16h释放完毕。格列奈类药物作用特点是“快开”、“快闭”。“快开”作用指该药能模拟进餐**的生理性的第一时相胰岛素分泌，从而降低餐后血糖；“快闭”作用指它不会引起基础或第二时相胰岛素分泌的升高，防止因过度**胰岛B 细胞而产生高胰岛素血症，从而保护胰岛B细胞的功能。该共识指出格列奈类药物的优点是改善胰岛素早相分泌突出，起效快、作用快，以降低餐后血糖为主，且低血糖风险小，受肾功能影响小，从而拓宽了临床选择用药的范围。研究数据显示，与磺脲类药物相比较，格列奈类并未证实具有更好的控制血糖作用及更低的低血糖发生率，两者在改善血脂谱和降低体重方面差异亦无统计学意义。大规模临床研究如UK-PDS后续研究、ADYANCE、Steno-2肯定了胰岛素促泌剂对微血管及大血管均有保护作用。新共识认为对糖尿病导致死亡的其他因素应予以重视，强调关注糖尿病患者全因死亡非常重要。研究显示，采用磺脲类药物进行降糖治疗可使全因死亡风险下降，这表明胰岛素促泌剂在降糖治疗中具有显著优势。
国内常用的磺脲类药物中，格列美脲、格列吡嗪控释剂、格格列齐特缓释片为中长效制剂，降糖作用较强，由于其较低的有效血药浓度和葡萄糖依赖的降糖作用，低血糖发生率低。另外格列喹酮、格列吡嗪普通剂型属短短效制剂，作用时间较短，低血糖事件发生率也比较低，即使发生，病情也较轻，持续时间较短。餐时血糖调节剂，瑞格列奈和那格列奈在空腹状态下不会**胰岛素的分泌，故低血糖的发生率低。因此，共识强调应根据不同胰岛素促泌剂的特点及糖尿病患者的病情选择合适的胰岛素促泌剂，强调宜从小剂量开始，从而在保证降糖疗效的同时降低低血糖发生风险。另一个值得关注的不良反应是胰岛素促泌剂长期治疗引起的体重增加，但ADVANCE 5 年的观察分析并未发现格列齐特缓释片增加体重；临床研究表明格列美脲的体重增加也不明显。与2004年磺脲类药物专家共识比较，此次专家共识更全面地分析了胰岛素促泌剂的安全性问题，包括前次共识未涉及到的
胰岛素促泌剂用药原则 胰岛素促泌剂仍是治疗2型糖尿病的一线药，对无超重或肥胖、二甲双胍不耐受者可作为首选；单药治疗若血糖控制不达标，应与其他降糖药物如双胍类、a-糖昔酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物联用。胰岛素促泌剂与其他药物联合使用时应选择作用机制互补的降糖药物，这样既增强药物降糖效果又减少了各自的剂量及体重增加、严重低血糖等不良反应的发生率，同时要充分评估联合用药的成本一效益因素，充分考虑患者的经济承受能力。但共识主张一般不推荐磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂联合使用，目前尚无充分的循证依据表明两者联用具有更好的疗效及安全性。共识指出可以根据患者的血糖谱选择胰岛素促泌剂的类型，如以餐后血糖（PPG)升高为主者，宜选择格列奈类促泌剂；以FPG升高为主和（或)PPG与FPG均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类倔泌剂，这些新的建议有助于临床医生更加准确地选择用药。 该共识还考虑到老年糖尿病患者、低血糖高危险人群及其他特殊情况下胰岛素促泌剂的使用原则，指出老年患者应根据脏器功能、认知功能以及预期寿命选择不同胰岛素促泌剂治疗，原则是简单方便、安全性好对于糖尿病病程长、有“无感知”低血糖病史或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，应选择格列奈类促泌剂或控释和缓释制剂或格列美脲等较少发生低血糖的磺脲类促泌剂，并且从小剂量开始，逐渐增加剂量。 农村地区或依从性较差的患者，共识推荐使用低血糖风险低、价宅、患者用药的安全性和有效性好的药物。轻中度肾功能不全者若不使用胰岛素，宜选择瑞格列奈和格列喹酮。 总之，由于磺脲类药物品种众多，各种磺脲类药物的药动学、药效学、不良反应等诸多方面均存在差异，结合我国实际情况，结合患者年龄、病程、肝肾功能状况、胰岛功能、服药依从性等具体情况，选择合适的药物，量体裁衣，制定个体化的用药方案。综上所述，此次共识是建立在全面收集和分析现有研究证据的基础上，结合中国国情，并经过专家反复讨论和广泛征求意见后形成的。简明扼要，重主点突出，实用性和可操作性强，对临床具有重要指导意义。 | 
发表于 2012-5-23 11:35
收藏
分享
淘帖
支持
发表于 2012-5-23 15:44
