卒中分层管理利于二级预防

踏**痕

　　据统计，目前我国约有脑血管病患者700余万名，其中70%为缺血性脑卒中患者。其中相当比例患者伴有高血压、糖尿病等多种危险因素，因此，脑卒中复发率明显增加。缺血性脑卒中的二级预防关键在于早期对脑卒中患者进行病因学诊断，利用循证医学证据，对患者进行全面的风险评估，并根据危险因素的多寡和严重程度对患者进行分层，从而尽早进行个体化治疗。近日，医学***[根据相关法规进行屏蔽]邀首都医科大学附属北京天坛医院董可辉教授做客《专家访谈录》，就目前缺血性卒中的规范化治疗进行分析。

　　

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　　需要强调的是,卒中与冠心病不同。冠心病病因非常单一，即冠状动脉粥样硬化导致的心脏病变，而卒中是多病因构成的临床综合征。通过上图卒中分类和病因的表中可以看到，卒中可以分成两部分：一部分是原发性出血（包括脑出血、蛛网膜下腔出血），另外一部分是缺血性卒中。缺血性卒中又可以根据原因不同而分类，一部分是与冠心病相同的大动脉粥样硬化，一部分由小血管病变引起的缺血性卒中。小血管病变的原因非常多，有可能与高血压导致的小动脉玻璃样变有关系，还有一部分人与糖尿病或者脂代谢异常以及吸烟引起的动脉粥样硬化相关。缺血性卒中还有可能是由于心脏疾患，例如心房纤颤、瓣膜病、心室血栓引起的，即心源性卒中。
　　引起缺血性卒中的病因除了以上所列，还有一些病因较为少见，例如动脉夹层、血管炎等原因。事实上，各种原因引起的血管病变都可以出现卒中。另外，根据国内外的统计，在医院有大概三分之一的病人是属于病因不确定的卒中，所谓病因不确定主要包括三个层面：第一种是指病人入院之后仅仅就做了CT或者核磁，没做相关病因的检查；第二种是两种或者两种以上的病因，例如既有心房颤动，同时又有大血管病变，但是临床医生分不清楚究竟本次发病时是心源性还是血管性；第三种是某些疾病目前临床医生确实不认识，也称为病因不确定。所以，所有缺血性卒中患者入院以后医生应尽可能减少病因不确定部分的比例，尽量明确病因，之后进行针对病因的预防。
　　事实上，医生做卒中分层依据的是复发率，例如同样是血管病变，动脉中样硬化的卒中复发的风险高，而小血管病变特别是高血压导致的小动脉玻璃样变等相对的卒中复发风险要低。所以，临床需要进行卒中的分层，依据不同的病因选用不同的二级预防策略。