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本帖最后由 龚式肛肠 于 2011-11-1 09:13 编辑
手术治疗痔疮,最难掌握的是一个尺度问题,做的漂亮,则既把症状解除了,又对**损伤做到了最小化。这一尺度的掌握,全凭经验,更多的是自我揣摩,最难用语言表达出来,传授给他人。真有点“只能意会,不能言传”的感觉。如什么样的痔核选择什么样的术式,切到什么程度为合适等。原因是现在对痔核大小、位置、形状缺少更详细的语言概念。
我这里提出一些设想,希望起抛砖引玉的作用。
①、痔核的脊点:不管是内痔还是外痔,大多情况下都是分块的。我们把那些向肛外最突出、向肛内最隆起的痔核的中心放射线所在的点位称痔核的脊点。经过脊点的放射线称脊点线。**有几个外痔就有几个脊点。把以脊点为中心的痔核主体称脊点痔核。(见图十)
如:3点、7点、11点三个外痔,则我们说脊点有三,分别是3点、7点、11点。脊点3痔核,简称脊点3,指3点痔核,脊点7痔核,简称脊点7,指7点痔核。
②、核界面:两个相邻脊点痔核之间的交接部位我们称核界面。
两相邻脊点痔核之间交接部明显凹陷,我们称核界面清晰。若两个相邻脊点痔核互融,凹陷不明显的我们称核界面不清晰。
核界面位置表述:如相邻的两个脊点痔核脊点3和脊点6之间的核界面我们称它为:3、6点核界面。
概念意义:脊点痔核是我们手术时主要解决的对象,脊点线是放射状切除术时切口的中心线。
核界面是痔疮放射状切除术中需要保留的部位。核界面的宽度是两相邻脊点痔核凹陷的交接部位的宽度。如果核界面不清晰,则说明核界面宽度为零。
总之,我们把痔疮病人的肛管部的组织分成脊点痔核和核界面两部分,主要的痔核称脊点痔核,痔核之间的或正常组织或仍然是痔核组织,我们称核界面。
每个痔核大小,薄厚的表述方法:
① 痔核的长度:痔核在肛管放射线方向上的距离称痔核的长度。用痔核长几厘米来表达。(见图十一)
② 痔核的宽度:每个痔核在肛管环形方向上的距离称痔核的宽度,用痔核宽几厘米来表达。
③ 外痔核的厚度:外痔从肛管皮肤到肛管括约肌的垂直距离称痔核的厚度。(见图十二)
我们把外痔的厚度用三度法来表述:
Ⅰ度:皮下痔核较薄,无不良症状,无需手术。
Ⅲ度:皮下痔核较厚,有明显症状,需要手术切除。
Ⅱ度是介于Ⅰ度和Ⅲ度之间,可切除亦可保留的厚度。
提出痔核大小各概念的意义:
①、痔核长度的意义:随着每个人的肛管长度(齿线到肛缘的距离)不尽相同,则痔核的长度相差很大。若单纯行放射状切除术,在宽度不大的情况下,痔核长短对手术效果没多大影响。若行横切横缝术,痔核长短不同则手术的难易程度不同。如长度小于2cm的外痔核,横切时痔核基本可以剥离赶紧。或痔核长度超过2cm,行横切横缝术时,痔核是不允许剥离赶紧的,否则,不是伤口张力太大,就是皮瓣坏死。必须辅助其它措施实现切除近齿线部位的痔核。如果没有痔核长度的概念,就很难把这一术式的过程讲清楚。
②、痔核的宽度意义:宽度虽然可以用厘米来表示,但从质变的角度讲,如把脊点痔核划分成三种状态更有临床意义。
即单纯痔、半环痔、和环形痔。
单纯痔:一个脊点痔核,其宽度小于肛管周径的三分之一,则称这个脊点痔核为单纯痔。
半环痔:一个脊点痔核,其宽度大于肛管周径三分之一或至一半,则称半环痔。
环形痔:没有明显脊点或虽然有脊点但核界面不清的肛管一周均隆起的痔核称环形痔。
其中单纯痔可行放射状切除,而半环痔行放射状切除很困难,要么横切横缝,要么放射状切除配合横切横缝术,治疗才更满意。环形痔首选的办法是横切横缝术或倒“T”型横缝纵扎术。
④痔疮的厚度意义:把外痔定性为Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度,也是为在治疗时选择性的切除或痔疮合理的保留。如Ⅰ度痔核完全没有必要切除;Ⅲ度是我们想方设法袪掉的东西,而Ⅱ度要根据情况区别对待。如脊点痔核为Ⅱ度,而且有临床症状,则是切除的对象。如两相邻脊点痔核均为Ⅲ度而核界面为Ⅱ度痔核,这时核界面的Ⅱ度痔核可以保留。没有临床症状的Ⅱ度痔核可以保留。
有了以上各概念的提出,我们在描述痔疮时就很方便了。完全用语言就能表达出痔核的状态,手术时各部分怎样取舍,会更加明确了,交流也很方便。痔疮相对论才能更好的体现出来。真正解决了以往痔疮不分大小,不能量化,说不清取舍的问题。
如:一个痔疮:脊点有三,分别是3点,7点,11点,均为单纯痔,Ⅱ度,脊点痔核长度2cm,核界面清晰。此病例三个点位痔核均可行放射状切除。
又如:一个痔疮,脊点有三,分别是3点,7点,11点。其中脊点3为半环痔,Ⅲ度,长3cm。脊点7和脊点11为单纯痔,均为Ⅲ度。7、11点核界面清晰,为Ⅱ度。治疗方案:脊点7和脊点11行放射状切除;脊点3行倒“T”型横切横缝纵扎术。 |
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