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一般资料:男 ,76岁,农民 ,82kg 汉族
主诉:胸背痛疼间歇发作1年,恶心呕吐,纳差10余天。
现病史:患者于1年前,在左背部患带状疱疹,经治疗后痊愈,以后经常背部疼痛,痛疼部位固定,如**样痛疼。阴雨天加重,经常口服止痛药,具体药物名称不详,剂量不详,去上级医院检查诊治,口服各种药物,包括中药,西药等,均效果不佳。患者于10余天以前,经常出现恶心,呕吐,吐胃纳物,无血性液体,无黄绿液体。不寒战发热。无心慌,胸闷。无厌油脂饮食。诊断“胃炎,肋间神经痛”,应用血栓通5mlivgttqd 甲钴胺1.0mg ivgtt qd 和健胃药治疗8天,效果不佳。大小便正常。
既往史:否认糖尿病病史。有带状疱疹病史一年。无乙肝,结核病史。
个人史:有经常服止痛药病史。无他地久居史。家族史:父母双亡,病因不详。否认传染病史。
体格检查
体温:36.4 脉搏:70次/分 呼吸:20次/分 血压:140/90mmhg
老年男性,神志清,精神萎靡,慢性病容,背部可见一10*25cm不规则的瘢痕。无红肿压痛,无色素沉著。双肺呼吸音清,未闻及干湿性落音。心前区无隆起,未及震颤,心脏相对浊音界不大,心律:70次/分。心律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音3次/分。血常规:WBC:7.8*109/l,L:20.2% N:74.4% hb:119g/l 血小板:358*109/l crp:33.5mg/l 胸透示:双肺纹理增粗,左肺下叶见一椭圆形囊状影,边缘光滑,余未见明显异常。
初步诊断:1胃炎
2 肋间神经痛
3 肺空洞待诊
4,冠心病?
请各位同仁赐教。 |
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