外科入行医生不得不看的文章——急诊生存法则

洛*

在急诊呆了快一个星期了，总结了一份详细而又简明扼要的常见病诊治流程，很粗浅，希望各位筒子们跟帖补充哦～～
外伤：
1.分诊原则：伴有昏迷史的归脑外，头皮大面积撕脱的归脑外，明确头面部动脉断裂（可见喷血）或出血量>200ml且有活动性出血的归脑外；眉毛以下的归眼科；涉及鼻翼，耳轮的归耳鼻喉科；逆行皮瓣及皮肤缺损（比如切菜切掉半个手指肚的）归成型科，顺行皮瓣自己缝，当然小缺损也就别折腾成型科大夫了；口周及唇贯通伤去口腔医院；露出腮腺的让耳鼻喉和口腔科自己协商去；怀疑神经肌腱损伤的骨科首诊，如果他们说没问题就回来缝，有问题由他们出面转积水潭医院，切忌不要经自己的手转病人！！！切忌！！！
2.缝合处方上包括利多卡因，消炎药和破伤风药，缝合费是119，234和350，自己根据伤口大小开。TAT要皮试，蓉生逸普免皮试但是血液制品。前者5块，后者80，都可以报销。现在后者用的多，因为快，但是有时候也需要TAT皮试拖时间来分流一下病人。听说地震以后蓉生逸普为控制用药了，必须TAT阳性才可以用？
3.不管用什么借口和理由，缝合的时候一定要把家属请出手术室，不要让他们看着缝。曾经有晕血的家属摔伤了，还告了医院一笔钱。还有人在一边看着没事干就挑你的错。
4.被动物咬伤要打狂犬疫苗，三院没有，全海淀区只有海淀医院和海淀区CDC有，伤口开放，不许包扎，更不许缝合，必要的时候还要把伤口豁开一点，人咬的一样要**（这年头……）。
5.很脏的外伤，比如掉煤堆里的那种，要仔细挑伤口里的异物，实在挑不出来要反复和家人沟通让他们明白不是你不给取，你已经尽力了而是他摔的不对，必要时签字知情。伤口太脏的最好给一次临时的输液，不然下午就会发起烧回来找你。

急腹症：
*上消化道穿孔：一般看到病人就会有直觉。胃病史，突发上腹痛，查体肚子很硬（板状腹），基本上就可以确诊了，先床旁开通静脉，量血压，没有休克就让他去拍片子，注意，拍含膈胸片，而不是立位腹平片。胸片的投照条件可以更好的看清膈下游离气体。如果是饱胃穿孔应该先下胃管再去检查，确诊以后立刻入院手术。不是所有的上消穿孔都能看到膈下游离气体，查体觉得像基本上就差不多了，那种板腹不是随便就能装出来的。饱胃穿孔就直接告诉他不做就会死，空腹穿孔可以稍微缓一缓。签字保守的给强效抗生素，洛赛克抑酸，禁食水，TPN。
*急性阑尾炎：典型的转移性右下腹痛，消化道**症状（呕吐，腹泻），查体右下腹固定点压痛。典型的阑尾炎基本上问完病史就大概有数了，稍微不典型的查完体也就有数了。血Rt白细胞高，腹部超声看到肿胀阑尾，基本上就是确诊了，当然，不是所有的阑尾炎超声都能看到，主要还是靠症状和查体确诊。另外不是超声看到阑尾的就一定是阑尾炎，比较瘦或者阑尾位置浅的人，就隔着一层肚皮，超声看见阑尾也不是什么错。其实现在抗生素发展的好了，80%的阑尾炎都可以保守好，但我也见过阑尾炎阑休克了的，还见过阑尾炎阑死的。按照平民三院的薄利多销原则，还是首先建议手术，不做就签字。但是三天以上的阑尾炎多数有阑周脓肿，手术不好做，二线们肯定都不愿意做，自己心理把握一个尺度，谈话的时候有个倾向性。还有虽然阑尾的位置多变，但是异位阑尾还是少见，位置太离谱的要考虑结肠憩室炎，牛X一点的超声大夫都能看出来。看不出来的先抗炎，然后CT明确。小孩子首先考虑肠系膜淋巴结炎。
*急性胆囊炎或者胆囊结石胆绞痛：这是我痛恨程度仅次于外伤的一类，因为往往是在后半夜来，4点到4点半左右。尤其是胆绞痛，来得快去的也快，一般当天半夜来，交班之前就可以打发走，曾经有个病人连着三个夜班的后半夜来折腾我，你说这能不让我痛恨么。查体有典型的肝区或剑下症状，炎症者血象高，胆绞痛化验都正常，超声都可提示，就可以确诊。原来的原则都是手术第一，但是现在有了LC，所以原则是签字后抗炎补液，如果疼的厉害可以立刻先给一针654-2 10mg肌注，MgSO4 30ml口服，再让他去拿药慢慢输液。给654-2之前问清楚有没有青光眼。外科没有需要给**的情况。好了以后记得提醒他去门诊复查尽早把胆囊切了，别老回来折腾……
*急性胆管炎：超声确诊。一旦诊断明确立刻手术。而且谈话要往死里谈，逼迫他手术，因为这个病弄不好真的是要命的。在急诊，遇到两种病人留观会煎熬的我每次接班都一身汗，一个是重症胆管炎，一个是胆源性胰腺炎。均需MRCP协助术前评估及蹂躏二线。急症让介入科会诊做PTCD。保守的话，舒普深2g Bid+甲硝唑0.915 Bid，禁食补液胃肠减压，MgSO4 30ml tid 胃管入，喝到拉肚子停药。
*肠梗阻：也很烦人。要和慢性便秘区别，有些老人家确实只是便秘，一周没排便而已，单纯便秘是内科看的，一支开塞露就可以搞定的嘛！如果你和分诊护士姐姐关系不好，这类病人会当作肠梗阻一律给你首诊。腹平片有气液平的不都是肠梗阻，但是要按照肠梗阻的处理流程来治疗。一般的术后肠梗阻也没什么，无非是禁食几天，胃肠减压，灌肠Bid，抗生素，最多留观三天就好了。可是遇到很严重的也很挠头，如果出了肠坏死是算一级医疗事故的。而且这类病人一般都很墨迹。另外要特别警惕无手术史的肠梗阻，尤其是老年人，切忌所有肠梗阻病人常规做指诊除外直肠肿瘤。肠梗阻是常规要叫二线看的。
关于灌肠：常规用肥皂水500ml Bid，有肝病史肝功能不好的用甘油灌肠剂110ml Bid，或者温盐水500ml Bid，预防肝性脑病。
*胆源性胰腺炎：胰腺炎是内科看，有且只有胆源性胰腺炎是外科范畴。原则同急性胆管炎，如果保守还要加抑制胰酶的善宁，急诊没条件泵，0.1mg iH Q8h就可以。
*急性乳腺炎：特别给非乳腺专业的兄弟们说一下这个。一般是哺乳期女性发病。不是哺乳期的急诊不给看，去门诊找俺家老侯排除浆细胞性乳腺炎和炎性乳癌。乳腺炎典型表现是高烧，一般T39度以上，**痛，视诊可以看到患处皮肤发红，皮温高，摸起来有淤乳块，有时候可以挤出带脓性的乳汁，血象明显升高，这样在我看起来就可以确诊了。我一般不给病人做B超。B超只是为了看里面有没有脓肿，可是有没有脓肿不都是这么治么，大的脓肿直接可以摸到波动感，小的脓肿不用管，抗炎以后自然就消了，B超只是浪费时间。当然诸位如果觉得自己看乳腺疾病心理没底的话……治疗方面首先退烧，一般是安痛定2ml im，多喝水。6小时可代谢完毕恢复哺乳。治疗原则首先是排空乳汁，因为奶水是非常好的培养基。一般不需要热敷，越敷越坏事。教给患者家属如何排空**，从四周向乳晕顺着乳管方向一边揉一边挤，患者会疼的嗷嗷叫，那也要下狠手挤@@。可以威胁说如果不把瘀乳揉开就会变成脓肿，需要在**上动手术切大口子（对口引流）@@。抗生素青霉素即可，我个人最喜欢西力欣，用药期间患侧停哺乳，健侧继续哺乳，对孩子绝对安全。因过敏使用非青霉素和头孢类药物的双侧停哺乳，停药一周以后恢复，期间用吸奶器排空**。体温不高体征不重的只需要指导****和口服西力欣即可，无需留观输液，嘱其白天到乳腺专业门诊就诊。

其他：开检查之前先问问女病人月经情况，除外怀孕。好多病人自己都稀里糊涂的，或者你不问我就不说。我一哥们给一个女病人开了个胸片，人家拍回来才说自己怀孕，那哥们当时就一身冷汗，幸亏那女的说自己本来也不打算要这个孩子准备流产，不然那哥们这辈子就赔进去了。妇科的盆腔炎和内科的肠炎很常见也很讨厌，实在确诊不了就让他们先抗炎吧，和病人好好沟通。另外现在社会开放了，好多小姑娘就盆腔炎，还有若干小姑娘是家长带来看肚子疼的，坚持说自己没事，结果查来查去是个宫外孕，最年轻的小姑娘才14岁，要命啊！我一般让家属去拿体温表或者找护士要东西，支开家里人，单独问月经和性生活史。倒也筛出来若干个妇科问题。

痔疮：可以做个指诊摸一把，但也就是做样子给病人看，然后告诉他我们没有肛肠科，处理不了，让他们去二龙路医院，别让他们挂号，空口无凭，实在不行还可以以没证据拼死抵赖，否则算你转病人，吃不了兜着走啊，另外还是强调沟通啊~~

烧伤和烫伤：无烧伤科，没有烧伤药，直接消毒**性大，伤口和纱布粘在一起云云，总之向西去304，向东去积水潭，让病人自己选吧。
会诊：我最讨厌的就是会诊，兄弟科室们看不出来的找你看，自己不想要的病人也找你看，如果你不想要，他们就非要你做排除诊断，谁都知道，我不可能写“目前除外外科疾病”，于是就扯皮吧，看谁更狠，看谁更会和病人忽悠。当然这些通常要二线出面搞定，一般取决于当天哪一方的二线更有面子。

x****2

幽默中不乏闪光之处 学习了！！

李*泉

太好了！学习！

d****b

实实在在的经验之谈，非常好！

青***站

以后多多交流

m****8

很多都是血的教训

s****2

嗯  不错,一个星期的急诊经验能出这些已经很难得了

k****n

佩服佩服，要向兄弟好好学习呢。善于总结。

x****i

学习了。感触很深。上次我一哥们还碰上一四处榨钱的孕妇。肚子稍大，她说发胖。隐瞒月经史。说要找腹平片。照后她也说有孩子了你还给她照。找要钱。

s****1

学习了 唉，这个社会！

L****1

很好的贴子，楼主辛苦了，你的无私精神我很钦佩，通过学习我进步很大，希望以后又更多的机会拜读你的贴。