心电图学习20111101（有奖读图第三期获奖名单揭晓）

h***b · 发表于 2011-11-1 18:40

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本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 13:06 编辑

为了能激发广大心电图工作者和爱好者的学习兴趣，让大家在爱爱医的平台上能对心电图知识有所收获，并且为了活跃***的气氛，增强心电图版的人气，我们心电图版特和爱爱医杂志联合举办第三期《心电图有奖读图》活动。
活动内容：心电图图例的判读与分析。
活动办法：由心电图版提供一份图例，发表在本期爱爱医杂志上，请广大爱爱医会员根据提示，在心电图版有奖读图主题帖中加密回复，便于评比。每月底由心电图版主们和乐园超版（或邀请若干版主），共同评选出三个奖项，在心电图版公布参考答案及获奖名单，并将结果公布在下一期爱爱医杂志上。（会员分析结果以参考答案的接近性和完整性为评选标准）。

奖项设置：一等奖：奖励4G的U盘一个。

二等奖：爱爱医公仔或鼠标垫一个。

三等奖：QQ会员一个月。

注：请爱友们在回复心电图时，给回帖进行加密，可加密200积分，谢谢！

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。

1、【心电图诊断】

2、【心电图诊断依据】

3、【鉴别诊断】

4、【临床意义】

患者女性,84岁,以心悸头晕十年,加重三天前来就诊.
望大家积极参与，在分析过程中相互学习，相互切磋。对于分析的有道理、正确的会员，有积分及鲜花奖励

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p****g · 发表于 2011-11-11 14:55

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:22 编辑

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

总拟诊：窦性心律，窦性心动过缓，一度房室阻滞，二度二型房室阻滞，房早未下传心室，交界区逸搏，P’-R间期有3种，0.28s，0.32s，0.38s，P’-R间期跳跃延长大于60ms，提示房室结双径路，室上脊型？ST改变。

云**子 · 发表于 2011-11-11 16:13

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:22 编辑

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1、【心电图诊断】窦性心律、II度IAVB+右束支文氏型阻滞（或室内双束支不同步文氏型阻滞）、交接性逸搏、偶发房早未下传、逆钟向转位、异常q（qv3>qv4>=qV5)、ST段异常。
2、【心电图诊断依据】
大部分P-P规律，频率60次分，符合窦P特点主导节律为窦性。P-R逐渐延长后发生P波QRS脱落，第一个PR固定延长伪.28秒，下传QRS均为IRBBB图形，考虑II度IAVB+右束支文氏型阻滞。
但是延长的P-R加上IRBBB图形也可以考虑为双支均有不同程度阻滞，左束支文氏，但是右属支在P-R逐渐延长即同样延长的传导时间，仍然比左束支传导时间延长，体现出IRBBB图形，所以是否可以理解为右束支的不应期病理延长比左束支的还长25ms以上？部分长间歇后QRS形态正常，前无相关P，逸搏间期都在1434ms以上，其QRS形态正常为左右束支此时经过长间歇，不应期已经恢复，而有一跳（最后一图）QRS也是呈IRBBB图形，前面有窦P，但是P-R明显短于下传P-R长度，P与R是没有关系的，但是QRS形态没有正常，其逸搏周期为最短1406ms，所以考虑为右束支不应期的恢复至少要大于1406ms以上，所以此时的交接逸搏还是呈现出IRBBB图形。而部分P波后脱落QRS则为左右束支均发生完全不能传导或者是房室结完全不能传导现象。于最后一图第4个P波提前，后有代偿，为房早未下传。
V2-V6导联均呈qRs型，考虑为中度逆钟向转位。
ST：I、II、AVF、V3-V6导联近似水平压低0.025-0.10MV。
3、【鉴别诊断】
P-R逐渐延长和莫氏型阻滞鉴别。房早未下传起P提前后有代偿和窦P阻滞未下传鉴别，后者发生于预期位置后无代偿。
4、【临床意义】频发的AVB或双束支阻滞多提示多有房室传导系统的损害，，往往发展成为高度或者III度AVB，严重时需要植入起搏器。起发展程度快慢常取决于心脏原发疾病的积极正确治疗。下载 (62.88 KB)

2011-11-11 16:12 下载 (58.36 KB)

2011-11-11 16:12

y****f · 发表于 2011-11-11 19:49

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:22 编辑

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

个人觉得这几期的图没有太大难度！建议版主提高难度~~~~如需要我可以提供图！
此图就是一个2度一型房室传导阻滞，关键就是连续3个P波没有下传是否诊断高度阻滞，个人认为没有必要。
还要跳跃性延长＞70ms，个人觉得此图暂不考虑双径路！中间还有个房早……

l****g · 发表于 2011-11-11 20:40

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:23 编辑

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

心电图诊断：
      1 窦性心律
      2 一度房室传导阻滞
      3 不典型二度一型房室传导阻滞
      4 房性早搏未下传
      5 交界性逸搏（位置接近于高位室间隔），部分成对出现。

心电图诊断依据：
      12导联同步记录显示窦性P波规律出现，频率60bpm，PR间期在300—360ms之间，基本呈现出逐搏延长的趋势，但以第一个PR互差最大，其后的PR间期延长时间较小，PR间期在延长至一定时间后，出现P波后QRS波群的脱漏，形成一个文氏周期，后面的一个文氏周期以房早未下传而提前终止，文氏周期中的第一个PR间期亦明显大于200ms，所以考虑患者本身应该存在一度房室传导阻滞，在此基础上出现了不典型的二度一型房室传导阻滞。文氏周期中，在QRS波群脱漏后，出现了交界性逸搏，频率38bpm。
   补充一下关于这个QRS波群形态的改变特点：图中可以发现QRS的形态有2种，一种rSr'型，一种是rS型，而且都有一定规律，就是前面没有窦性P波的那个QRS一定是rS型，这个可以肯定是逸搏，至于逸搏的位置，我认为是比较接近交界区的高位室间隔逸搏，这个位置的逸搏由于缺乏世上嵴除极波，所以缺少r'波。另一个rSr'型的前面都有窦性P波，有些PR略短，应该可以考虑都是窦性下传。有一个PR特短只有0.14s，我觉得这个应该是个逸搏，之所以形成rSr'型，考虑可能有部分窦性激动的融合。

心电图鉴别诊断：
      本例心电图主要需要鉴别的是二度一型还是二度二型房室传导阻滞，两者的鉴别点最主要的是房室传导时间有没有呈现逐搏延长的特点，即PR间期有没有在QRS波群脱漏的过程中出现逐渐增长的变化特点。从该病例看，患者的PR间期还是存在一定的差异，有延长的趋势，所以还是应该考虑一型。典型的二度一型房室传导阻滞不但应具备房室传导逐搏延长的特点，还应该具备PR延长的互差呈逐搏递减的特点，另外文氏周期中的第一个PR间期也应该小于200ms，但该病例除了具备PR间期逐渐延长的特点外，另外的特点却都不具备，所以应该考虑是不典型的二度一型房室传导阻滞。
      另外需要注意的是，诊断了二度一型房室传导阻滞后，还能不能再诊断一度房室传导阻滞。这个曾经引起过众多学者激烈讨论，有的认为一副心电图中不应该同时诊断一度和二度房室传导阻滞，因为一度跟二度是表示两个截然不同的概念，前者是一定不存在QRS波群的脱漏，后者是一定存在QRS波群的脱漏，所以两者不能共存。而另外一部分学者认为同一副心电图中可以同时诊断一度和二度房室传导阻滞，因为二度房室传导阻滞有个间歇出现的特点，本身存在一度房室传导阻滞的患者，完全可以在此基础上间歇性的出现二度房室传导阻滞，不能因为出现了二度房室传导阻滞而忽略了其本身就存在的一度阻滞。个人倾向于第二种观点，觉得这样更能反应患者的实际情况。

心电图临床意义：
      患者房室结存在一度及二度一型的房室传导阻滞，就其本身的传导来说，两者并不具备存在器质性心脏病的特点，但是，该患者的房室结的自律性却较低，只有38bpm，明显低于正常房室结的自律性，所以其房室结功能还是应该考虑存在一定的减退。

追**人 · 发表于 2011-11-12 14:56

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:23 编辑

[hide=01、【心电图诊断】心动过缓，三度房室传导阻滞，房颤，心肌缺血

2、【心电图诊断依据】本病人有电轴左偏，逆钟向转位，心室率节律比较慢，P-P与QRS-QRS之间没有联系，P-P节律规整，QRS-QRS之间节律不规整，振幅有差异。V4-6 ST段下移

3、【鉴别诊断】心电图与左室肥大鉴别，临床症状与颈椎病、脑血管病鉴别

4、【临床意义】根据病人的临床症状，和心电图诊断，我诊断本病人为：冠心病，病窦综合症。
头晕是心泵血不足引起的脑供血不足，因为心动过缓房室脱节，故需要安装起搏器，再进行冠心病治疗[/hide]

i****y · 发表于 2011-11-12 16:00

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:24 编辑

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窦性心律：二度一型　二型至几乎完全性房室阻滞，交界性逸搏及逸搏心律。

l***y · 发表于 2011-11-12 19:30

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:24 编辑

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窦性心律
高度房室阻滞
交界区逸博及逸博心律
室内差传
（窦性p波规律出现，第二跳和最后一跳是窦性下传，P-R段长，第四和第六跳貌似是窦性下传，可是P-R短于第二跳P-R段，是传不下来的。临床见于如风湿性心脏病、冠心病、心肌炎、洋地黄或奎尼丁中毒等。偶见于迷走神经张力过高和心脏手术之后。本症属于中医学“心悸”，“怔忡”的范畴）

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初学者，请多关照，谢谢！

a****7 · 发表于 2011-11-12 20:34

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:25 编辑

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【心电图诊断】
1窦性心律
2 二度2型房室传导阻滞
3 交界性逸搏
4 不完全性方式干扰
5 逆钟向转位
6 T波改变

【心电图诊断依据】
1 窦性心律下传的QRS PR间期相等有脱落QRS 符合二度2型AVB
2 有些地方为交界性逸搏 P与QRS不相关呈不完全性方式干扰
3 T波升支与降支呈对称改变

【鉴别诊断】
最主要的是与高度AVB相鉴别本例中间夹杂交界性逸搏所以貌似高度AVB 仔细分析不难鉴别

【临床意义】
结合病史考虑患者存在器质性心脏病治疗上还是以改善心肌供血为主

茶*夕 · 发表于 2011-11-13 21:24

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:25 编辑

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1.窦性心律2.III度房室传导阻滞3.低K+血症。

c****3 · 发表于 2011-11-13 23:26

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:26 编辑

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窦性心律，2度2型房室传导阻滞，交界性逸搏

z****9 · 发表于 2011-11-14 19:08

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:26 编辑

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1 窦性心律 2 2度1型房室传导阻滞 3 交界性逸搏 4 ST-T异常 5不完全右束支阻滞

杏***0 · 发表于 2011-11-15 22:45

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:26 编辑

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1.窦性心律
2.二度一型房室传导阻滞
3.交界性逸博
4.不完全性右束支传导阻滞
诊断依据、P-R逐渐延长，出现P波不能下传QRS波群脱落现象
鉴别诊断、与房性期前收缩未下传鉴别。
临床意义、可见于迷走神经亢进的健康人，尤其是60岁以上的老年人，也常见于风湿热，甲亢，及药物中毒等。

l****n · 发表于 2011-11-16 22:11

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:27 编辑

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第二份图从V1导联看，P-P规则，频率为60bpm,R-R互差＞0.12s，倒数第3个P-R间期开始逐渐延长（房室传导比例为3：2）。有2：1的房室传导比例+P-R间期固定。固定的P-R间期达0.24s。STV4-V6段呈下垂型下移0.1mV。
1，窦性心律。2，II度I型—II型房室传导阻滞。3，交界性逸搏。4，ST异常。
鉴别诊断:与窦性心律不齐，窦性心动过缓，未下传的房性早搏，III度AVB相鉴别。
临床意义：主要是针对病因，如效果不是很好，可以置入起搏器。

w****1 · 发表于 2011-11-17 08:34

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:27 编辑

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1、【心电图诊断】
1 窦性心动过缓，室相性窦性心律不齐
2 II度房室传导阻滞，提示房室结双径路
3 交界性逸搏伴非相性室内差异性传导
4 ST段改变
5 逆钟向转位
2、【心电图诊断依据】
图中可见P波规则出现，II↑ AVR↓ ，间以ARS波群的PP间期为1.00S ，未间以ARS波群的PP间期为1.04S ，P波以P-R间期分别为0.12和0.30左右两种长度下传（绝大多数下传QRS波，P-R间期为0.3S，部分有细微变化），考虑为快慢径路分别下传。未下传P波其后可见延迟出现QRS波，形态与窦性下传略有不同，频率37-41次/分。V1 QRS波成rsr1型 r>r1 .可能为室上棘除极引起。STv3-6 压低0.1MV 。频率低时U波增高，呈T-U融合。
3、【鉴别诊断】
三度房室传导阻滞，不完全性右束支阻滞。
4、【临床意义】
建议行人工起搏治疗。

幸****2 · 发表于 2011-11-17 11:57

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:27 编辑

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窦性心动过缓
二度一型房室传导阻滞
交界性逸搏

r****5 · 发表于 2011-11-25 17:29

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:28 编辑

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心电图诊断：
1 窦性心律
2 人工起搏心律（VVI或VOO起搏模式）
3 房室分离伴完全性房室传导阻滞
4 起搏器功能未见异常
心电图诊断依据：
该病例窦性P波规律出现，频率71bpm，部分P波重叠与QRS波群内，PR或（PV）间期长短不一，呈房室分离现象，说明房室之间缺乏传导与被传导关系。心室节律由起搏器控制，起搏钉规律，电压输出稳定，QRS波群宽大畸形，呈右室心尖部起搏的图形，说明起搏器为单腔心室单极起搏，起搏功能良好，起搏模式为VVI或VOO，因为心室是完全由心室起搏电极控制节律，所以尚不能完全判断起搏器心室感知功能如何。

心电图鉴别诊断：
该病例存在房室分离，主要需要鉴别的是这种分离现象是有完全性房室传导阻滞导致还是由于房室结的干扰所致（干扰性房室分离），该图心房率大于心室率，许多P波的位置出现于房室结的应激期内，完全有条件下传，但却均未下传，说明是由于完全性房室传导阻滞所致。

心电图临床意义：
患者窦房结功能正常，房室结完全失去传导功能，起搏器按需起搏解决了这个问题，所以患者只要定期复查心电图检查起搏器功能状况，另外起搏器只能解决心室起搏问题，至于心脏本身存在的问题(比如心衰，心脏扩大，高血压病）还需要临床控制。

p****n · 发表于 2011-11-26 13:15

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:29 编辑

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交界性心律房颤 3度房室传导阻滞

g****2 · 发表于 2011-11-28 23:20

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:30 编辑

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1、【心电图诊断】
1、窦性心动过缓（轻度不齐）；

2、P波增宽，ptfV1<-0.04；

3、房性早搏未下传；

4、房室阻滞（Ⅰ°伴Ⅱ°Ⅰ型）伴交界性逸搏；

5、逆钟向转位；

6、缺血性ST段改变（Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3-V6）
2、【心电图诊断依据】
P 波Ⅱ、V4-V6直立，AVR倒置，V1时限0.14秒，频率54-60次/分；下图第4个P波提前，形态有差异，其后有代偿；大部分能下传的P波PR间期0.33秒，上图第5、第8个P波PR间期0.26秒，第9个P波PR间期0.36秒，第10个P波未下传（室性频率40）；

上图第3、5，下图第4、5 QRS波群其前无相关P波，频率37-42 b/m，形态无变异；V2-V6 R/S>1；

Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3-V6 ST段呈弓背向下压低0.10+mv
3、【鉴别诊断】
房性早搏与窦性心律不齐；

前壁异常Q波与左室肥大；
4、【临床意义】

条件允许还是上起搏器吧！

弱**风 · 发表于 2011-12-3 09:40

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:30 编辑

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二度一型房室传导阻滞

爱***叶 · 发表于 2011-12-3 10:55

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:30 编辑

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二度一型房室传导阻滞
弱柳扶风发表于 2011-12-3 09:40

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我的诊断与你相同

z****s · 发表于 2011-12-4 21:28

房室传导阻滞

。

h***b · 发表于 2011-12-10 13:47

本帖最后由 htchb 于 2011-12-10 11:33 编辑

此图例PP间距规则，且基础心律为窦性，频率为70 bpm。PR间期可见0.28s－0.32s－0.38s变化，PR间期之差最大为0.1s，增量大于0.06s，应该考虑为双径路传导。在描记中可见有部分P波未下传，并可见一个未下传的房早和交界性逸搏，QRS波群呈室上嵴形。在这里我和山羊老师和冬秋版主讨论过，冬秋版主认为中间有连续四次的交界性逸搏，有固定的逸搏。短的PR间期（0.28s）未下传，我不认同这个看法。山羊老师的看法是：窦性心律。偶发房性早搏。二度房室传导阻滞（二度II、二度I）。交界性逸搏（连发）。轻度ST段压低改变（R波为主导联）。故我个人的意见是：

1、
窦性心律

2、
房室结双径路慢径路传导

3、
Ⅱ度房室传导阻滞

4、
偶发房性早搏（未下传）

5、
交界性逸搏

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根据各位爱友的回帖，初步拟出获奖的名单，希望大家给予批评和指正。

一等奖：wck20082001

二等奖：pcxrecg

三等奖：云的影子
lizheling
asong_1977
liujiayan g06f22

抛砖引玉，不正之处，还望大家多多指点。同时，还希望获奖爱友及时跟帖，***好及时发放奖品。多谢！

y****f · 发表于 2011-12-11 20:25

个人意见，不宜诊断双径路。

都***了 · 发表于 2011-12-12 00:20

支持楼上，不宜诊断双径路！

另外，即使诊断双径路，版主的分析存在很大矛盾：
版主的诊断中提到：房室结双径路慢径路传导，梯形图也看出所有激动都是由慢径路传导，这样就无所谓增量>60ms了，假如版主认为在同一条径路内增量可以>60ms的话，那双径路的诊断就无从谈起，假如在慢径路的基础上增加60ms，那么依版主的理论是不是该诊断三径路？

还有，这位患者的QT间期也是延长的，也许有人会说心律较慢，QTc正常，但仔细量量会发现该患者在长RR及短RR时的QT间期基本是一样的，约0.50s，这对于60左右的心律来说，已经明显延长了，虽然在出现AVB时，心室率较慢，QTc尚属正常边缘，但QT间期的频率适应性不良，也是长QT的一种表现！

最后，版主提到PR间期0.28s时究竟是下传还是逸搏存在不同意见，个人觉得此图中还是比较明确的：下传！理由：该图逸搏与下传的波形本身存在一定的差别，QRS的形态上也许差别不大，但TU的形态改变足以鉴别！

h***b · 发表于 2011-12-12 19:21

本帖最后由 htchb 于 2011-12-12 16:54 编辑

首先PR间期0.28s时我是考虑下传的。
关于双径路的问题，开始之处我考虑是否是多径路传导，后来和山羊老师商量后，吸取了山羊老师的“二度I型房室传导阻滞（快径路三度、慢径路二度传导阻滞可能）”做出了双径路的诊断，由于我院没有电生理，无法进一步检查，此患者由于没钱治疗，后来自动出院了。如果不是双径路，PR间期的增量应该做如何解释？为什么不阐述一下你们的观点呢？希望大家多多指点，我们也能多多学习。

希望大家能积极参与，提出大家不同的意见和看法。三人行，则必有我师。希望在大家的讨论中，爱友们能得到启发和学习。-----htchb

都***了 · 发表于 2011-12-12 19:49

回复 26# htchb

跳跃性延长的严格定义是：S1S2期前**时联律间期缩短10ms，S2R间期延长60ms以上。

窦律下的标准不是很可靠，一般的书上要么没提，要么不尽统一，李忠杰教授认为在出S1S1**现文氏现象时SR间期成倍延长才能诊断双径路，我认为该标准特异性高，但敏感性低！个人认为当频率固定时出现两种固定的SR（PR）间期，互差>60ms，诊断双径路才是比较可靠的！

该图中增量不能达到跳跃性延长的标准，并且也无其他双径路的表现，如：折返。

所以这种图我觉得不宜诊断双径路。

另外，版主提到增量的问题，还是我上面提到的一个矛盾点：假如你诊断双径路的原因是这里增量的因素（暂且认为该增量可以诊断双径路），那么按你的思路，0.28s时应该是快径路传导，或者在慢径路的基础上还存在第三条径路。

再则，假如如版主所言，0.28s时为慢径路下传，0.38s时也是慢径路下传，那么就是承认了同一条径路内可以存在这个增量的变化，双径路的诊断就无从谈起了。

还有，版主考虑快径路三度阻滞，慢径路二度阻滞，我觉得在无任何快径路表现的前提下，也不能盲目诊断双径路，要不然，任何一份图我都可以说房室结双径路、多径路，甚至是千径路、万径路，只是其它径路都出现了三度阻滞或隐匿性传导罢了！

y****f · 发表于 2011-12-12 19:49

患者如果做24小时动态心电图，我想应该很容易明确诊断的。其实这样的图动态也是比较常见的~~诊断2度一的理由我就不再重复说了！说点关键点：一条径路（2度1）不能下传后，另一条路有充分时间下传，为什么不下传而出现QRS脱漏？

共同通道和神经因素可以解释一方面，不过概率太小。

h***b · 发表于 2011-12-12 21:05

本帖最后由 htchb 于 2011-12-12 18:48 编辑

房室结双径路房室结双径路传导是一种常见的电生理现象。快、慢径路都具有前向传导的能力。用心房程序**做电生理检查时，儿童的检出率为35％～45．9％，成人为4．3％～10．3％。其电生理特征是快径路传导速度快，而前向传导的不应期较长，慢径路的传导速度缓慢，而不应期较短。当心律加快到一定频率界线，或心房期前**的联律问期缩短小于决径路有效不应期时，快径路发生前向阻滞。此时慢径路尚能继续前传，
P-R(A—H)间期突然延长。一般认为，A—H间期一次增量达60ms以上，即可诊断房室结双径路。见于《心电图诊断分类》作者: 卢喜烈，杨庭树主编第:317页

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h***b · 发表于 2011-12-12 21:22

希望大家多提宝贵看法，并能积极参与。第四期有奖读图活动进行中，希望各位能各抒己见，提出自己的诊断。https://bbs.iiyi.com/thread-2073613-1.html

[心电图分析] 心电图学习20111101（有奖读图第三期 获奖名单揭晓）

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