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心力衰竭合并肺部感染时的治疗
首都医科大学附属北京同仁医院 付研
需要了解的三个问题
为什么心衰患者容易合并肺部感染?
重症心力衰竭病人,由于病情的需要卧床时间长,加之肺淤血,很容易引起肺部感染。 心力衰竭在老年人群中发病率高,
老年人呼吸道粘膜萎缩,分泌功能减退,纤毛运动不规则,中断,咳嗽反射减弱,不能及时排出痰液,再则老年病人经常存在多器官疾病,全身免疫功能降低,易发生支气管、肺部感染,呼吸功能衰竭等。
危害是什么?
心衰患者容易合并肺部感染,
肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状,是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率,从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷,同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换,造成低氧血症,增加肺动脉压,使右心负荷加重。因此,应积极预防肺部感染。
如何预防呢?
主要预防措施有以下 4 点:
• 室内保持适宜的温度并定时通风,但避免对流。
• 经常协助病人翻身,拍背,鼓励病人排痰,预防坠积性肺炎的发生。
• 可预防性使用抗生素。给药途径可通过超声雾化由呼吸道直接给药,也可通过口服、静脉等途径给药
• 定期进行X线检查和痰的细菌学检测。以观察肺部并发症的进展、转归及合理使用抗生素。
心力衰竭患者肺部感染病原的特点
根据感染途径,可将肺炎分为社区获得性肺炎(CAP)与医院获得性肺炎(HAP)两种。
表 社区获得性与医院获得性肺炎的差别
社区获得性肺炎 医院获得性肺炎
院外或住院 5 天内发生
常有典型的临床及胸片表现
为单一菌感染
感染细菌为致病菌
呼吸道分泌物培养可靠
经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素
静脉用药时程短 ,2~3 天 住院大于 5 天发生
临床及胸片表现不典型
可能为单一菌感染
感染细菌为非致病菌
呼吸道分泌物培养不可靠
多为经验治疗
静脉用药时程长,14 天
两种肺炎的常见致病原不同:(1)社区获得性肺炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等。且随患者年龄不同,致病菌的组成比例有变化,其中老年人最常见的是链球菌,年轻人最常见的是支原体。(2)医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。
20 世纪 60 年代呼吸道感染的致病菌主要为革兰氏阳性球菌,其中大多为肺炎链球菌(55 %~ 76 %)
,其次为金黄色葡萄球菌(46 %) ,而革兰氏阴性杆菌仅占 37 %。至 80 年代以来革兰氏阴性杆菌感染则跃居首位(70
%) ,金黄色葡萄球菌感染明显降低(17 %) ,常见的革兰氏阴性菌中以克雷白杆菌(25 %) ,绿脓杆菌(22 %)
和大肠杆菌(13 %) 为主。此外,真菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫(pneumocystis carinii)
以及嗜肺性军团菌(1egionella pneumophila) 的感染也日益增多,且多为复合感染(22.8
%),已成为当前呼吸道感染的突出问题。近年来,肺炎衣原体(chlamydia pneumonia)TWAR
株可引起许多急性呼吸道感染疾病,并在许多国家和地区流行。临床表现已肺炎为主,抗体检出率可高达 50 %。
表 社区获得性肺炎(CAP) 致病菌所占比例
致病菌 所占比例(%) 致病菌 所占比例(%)
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
口腔厌氧菌
金葡菌
其它革兰氏阴性杆菌 20 ~ 60
3 ~ 10
6 ~ 10
3 ~ 5
3 ~ 10 呼吸道病毒
军团菌
肺炎衣原体
卡他莫拉菌 2 ~ 15
2 ~ 8
5 ~ 17
1 ~ 3
心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗
心力衰竭合并肺部感染治疗的 2 点特殊性:
• 出入量的平衡:存在控制入量与补液间的矛盾,治疗过程中应注意出入量的平衡。
• 与无伴发疾病的肺部感染患者处理原则不同:需积极处理,伴发 CAP 时应住院治疗。
心力衰竭合并肺部感染的治疗原则
1、尽快确定感染源,明确感染的致病菌,防止滥用抗生素。
如果一时无法做痰培养,应针对该病较常见的感染病原菌选择用药。重症感染者应静脉给药。
控制感染是控制心力衰竭的前提,在心力衰竭合并肺部感染时强调“重拳出击“给予强力静脉抗菌素”。
心衰患者多为老年人,老年人常有消化功能低下或消化功能紊乱,药物吸收减慢、减少,如果口服给药会影响疗效,延误病情。
尽早地给予足够的抗菌素治疗,可改善患者预后情况。
对社区获得性肺炎(CAP)患者,在未查明病原菌的同时,先给予经验治疗。对于一般的住院患者选用β内酰胺类加大环内酯类抗菌素或氟喹诺酮类抗菌素。对于医院获得性肺炎(HAP)患者,充分的抗生素治疗更为重要。由于致病菌难以明确,经验治疗,选择能覆盖多种菌株,特别是耐药菌株。亚安培南
为较理想的抗菌素或者联合应用第三代头孢菌素类和左氧氟沙星;明确致病菌后,选用致病菌敏感的抗生素。对于
真菌感染,氟康唑(fiuconazole ,大扶康) 毒性低,抗菌谱广,疗效高,已广泛应用于临床。
治疗时程:应根据心力衰竭症状的控制情况决定,一般需要一周左右。医院获得性肺炎静脉用药 2 ~ 3
周,对于金葡菌或绿脓杆菌感染,需静脉用药 3 ~ 4 周。用药过程中应注意菌群失调情况。
注意毒副作用。抗生素治疗除了对肝肾损害之外,易引起菌群失调、二重感染、伪膜性肠炎、过敏反应、出血倾向等。
2、注意出入量的平衡
在治疗心力衰竭合并呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾,治疗过程中应注意出入量的平衡,量出为入,确保痰液容易咳出。
3、观察疗效,及时调整用药
抗生素治疗 24 小时后,一般能使病情得到一定程度的改善,但 24 ~ 48
小时疗效不显著时,不一定表示失败,一旦超过 3 ~ 5 天无效则应及时调整用药。
治疗失败常见原因分析:
① 选用的抗生素不适当。 ② 剂量和间隔时间不适当。 ③ 与其他药物之间相互拮抗而降低疗效。 ④
耐药细菌重复感染或继发菌的感染。⑤脓肿形成,引流不畅。 ⑥ 肠道吸收不良。 ⑦ 伴有其他疾病原因等。 |
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