窦晓光：酒精性肝病合并丙型肝炎的治疗原则

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窦晓光：酒精性肝病合并丙型肝炎的治疗原则来自于：中国医科大学盛京医院
       临床工作中，如果1例酒精性脂肪肝患者同时又合并慢性丙型肝炎来到您面前，是否一连串的问题会浮现在您的脑海：该患者应该哪些临床特点？在什么情况下需要进行干扰素（IFN）α治疗？IFNα治疗需要注意些什么？患者是否必须戒酒？请看中国医科大学附属盛京医院感染科窦晓光教授为大家做出的精彩解答！

窦晓光教授：

专家介绍：窦晓光，女，主任医师，教授，中国医科大学附属盛京医院感染科副主任兼第一感染科主任，硕士研究生导师。专长是各种急、慢性病毒性肝炎、重症肝炎的治疗及抢救……（详情点击）


       丙型肝炎的抗病毒治疗效果远好于乙型肝炎，抗病毒治疗可使大部分丙型肝炎患者治愈，治疗越早，疗效越好。但与乙型肝炎不同的是，目前我国慢性丙肝病毒（HCV）感染漏诊率高，治疗率低，这与一些非感染科/肝病科医师及基层医师对HCV感染了解不多有关。

       对于酒精性脂肪肝合并慢性丙型肝炎的患者，在诊断和治疗方面与单纯丙型肝炎会有一些不同。作为医师，我们也应该明确，慢性丙型肝炎患者接受抗病毒治疗为什么要求戒酒。本文将主要从酒精性脂肪肝与慢性丙肝两种疾病之间的相互影响、患者的预后、酒精性脂肪肝对丙型肝炎抗病毒治疗的影响等方面加以阐述，供临床医师参考。

酒精性脂肪肝的临床特点


       90%进入体内的酒精将在肝脏内代谢，一个正常人24小时可代谢120 g酒精。长期饮酒超过机体代谢能力，可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生，最终引起酒精性肝病，10%～20%的酗酒者都有不同程度的酒精性肝病。


       酒精性脂肪肝是酒精性肝病的一个阶段。在组织学上，酒精性肝病可以分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4个不同阶段，而在诊断上，酒精性肝病可分为三类，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。
绝大多数单纯酒精性脂肪肝患者，特别是相对年轻的患者，临床上往往没有任何症状，仅仅在肝功能生化检查中发现血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，特别是以AST升高为主，AST与ALT之比>2更有临床意义。同时，血清γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）会明显升高，它是诊断酒精性肝病较敏感的指标。


       通过肝脏超声检查，可作出酒精性脂肪肝诊断和分级，如轻度脂肪肝，超声检查表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见；中度脂肪肝表现为前场回声增强，后场回声衰竭，管状结构模糊；重度脂肪肝表现为近场回声显著增强，远场明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应。


       CT检查的准确性优于超声检查，主要表现是肝实质密度普遍或局灶性的降低。


酒精性脂肪肝合并慢性丙型肝炎后的临床特点



图 酒精性脂肪肝合并丙型肝炎的组织学改变


       在临床上，慢性丙型肝炎合并酒精性脂肪肝的患者较多见，特别是中年以上的男性患者，两者可以同时被发现，也可以先后出现。


       由于慢性丙型肝炎多无症状，且多数医院正常体检并不常规检查抗-HCV，加之慢性丙型肝炎本身也可以引起肝脏脂肪变性，如果慢性丙型肝炎患者大量饮酒，发生酒精性脂肪肝的比例会更高。因此，对于有大量饮酒史且已诊断酒精性脂肪肝的患者应该常规检查抗-HCV，如果HCV RNA阳性，就更应该及早进行抗病毒治疗，防止疾病的快速进展。


       在临床上，合并酒精性脂肪肝的丙型肝炎患者常常表现为AST和γ-GT不同程度的升高，且肝脏的合成功能会有不同程度的下降。


       患者肝脏病理改变兼有脂肪肝和病毒性肝炎的特点。上图为1例丙型肝炎合并酒精性脂肪肝的患者，从图中可见大量的肝细胞脂肪变性呈气球样，同时肝小叶结构消失，代之以假小叶形成，纤维间隔内可见大量淋巴细胞浸润。诊断为炎症G2-3，纤维化S4，中度脂肪肝。


如何进行抗病毒治疗

       抗病毒治疗方案


       目前，慢性丙型肝炎的标准抗病毒治疗仍是聚乙二醇IFN（Peg-IFN）α联合利巴韦林（RBV）或直接抗病毒小分子药物的方案，考核疗效的指标主要为HCV RNA是否转阴及转阴的时间，即病毒学应答情况。


       然而，在慢性丙型肝炎抗病毒治疗过程中，由于宿主、病毒和环境因素的不同，如对IFN敏感性不同、性别、年龄、感染时间、病毒载量、病毒基因型、肝纤维化程度、饮酒、是否合并脂肪肝及是否有胰岛素抵抗等因素的影响，患者在治疗后病毒下降的幅度和速度即病毒学应答模式不同，而不同的应答模式是决定疗效和疗程的主要依据，在临床上具有重要意义。


       抗病毒治疗指征


       对于任何1例由HCV感染引起的代偿期肝病患者，一般来说，只要血清中HCV RNA阳性，且无IFNα和RBV使用禁忌证，就应给予Peg-IFNα和RBV的联合抗病毒治疗，越早治疗，患者获得治愈的机会越大。


       需要说明的是，血清ALT水平不应作为是否进行抗病毒治疗的参考指标，因为绝大多数患者肝脏的病理改变与血清ALT水平不相关。另外，肝活检也不是抗病毒治疗的主要依据。因为一些患者虽然肝脏组织学病变较轻，但随着年龄的增加，其对于抗病毒治疗的耐受性会逐渐降低，将会失去抗病毒治疗的机会，同时获得治愈机会也会大大减小，更重要的是，对于肝组织学病变轻微的患者，进行抗病毒治疗同样能取得理想的疗效。


       还值得注意的是，慢性HCV感染除导致肝脏疾病外，还可增加患者脂肪肝和糖尿病的发病风险。因此，对于这部分患者，也应该及时进行抗病毒治疗。


饮酒对抗病毒治疗的影响


       值得一提的是，慢性丙型肝炎患者如果合并酒精性脂肪肝，在抗病毒治疗之前，应尽量劝其戒酒或仅少量饮酒，特别是不能空腹饮酒。


       大量临床研究证实，饮酒的患者，特别是合并酒精性脂肪肝的患者，其Peg-IFNα和RBV抗病毒治疗疗效会受到影响。因此，对于已经患有酒精性脂肪肝的患者，无论其是否合并慢性丙型肝炎，都应该戒酒或尽量减少酒精的摄入。


       同时，还需要对患者的脂肪肝进行积极治疗，如口服腺苷蛋氨酸，这将有助于提高Peg-IFNα和RBV的抗病毒治疗疗效。另外，在应用Peg-IFNα和RBV治疗后，需要密切监测患者肝功能、血常规和甲状腺功能的变化情况，这是因为合并酒精性脂肪肝的慢性丙型肝炎患者在接受Peg-IFNα和RBV治疗后，其相应的不良反应会较多。


       总之，合并酒精性脂肪肝不是应用Peg-IFNα和RBV对慢性丙型肝炎进行抗病毒治疗的禁忌证，即使患者不能完全戒酒，也不应该影响Peg-IFNα和RBV的应用。