031号原创作品比赛—开心军医

开**医

患者，女性，73岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”于2011年10月23日入院。患者于5天前不明原因出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量不多，同时伴有恶心、呕吐并出现间断性发热（体温未测），乏力明显。前往当地诊所求治，先后予以静滴及口服药物（具体用药剂量不详），自感疗效不佳，遂就诊。患者既往“2型糖尿病”史5年，“高血压病”史4年。
  查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压150/100mmHg。桶状胸，右肺中部叩诊呈浊音，右肺可闻及湿啰音。血常规：RBC 4.58×1012/L，HGB 137g/L，WBC12.9×109/L，中性 0.788，单核 0.069 淋巴 0.143。尿液常规：蛋白+-，白细胞+-，尿胆原 + ，尿糖++。随机血糖 14.2mmol/L。

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治疗10天后患者咳嗽、咳痰症状消失，血压控制在正常范围水平，血糖降至5.4mmol/L。体温正常36.2℃，呼吸音粗糙，未闻及湿啰音，但是复查胸片无明显吸收。

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问题;
1、患者诊断“肺炎”是否成立？为何临床症状明显改善而胸片无改变？
2、该病的鉴别诊断？
3、基层医院在没有相关药敏试验情况下如何治疗？

c****飞

本病直接印象：1双侧获得性肺炎并右肺中叶不张。2肺脓肿待排。3双侧胸腔积液4高血压病5.2型糖尿病？
    鉴别诊断：一、急性肺脓肿。支持点：老年患者，咳嗽咳痰发热，胸片见右中肺阴影，血象升高。不支点：不见明显带液平面空腔。进一步可行胸部CT检查。
                       二、中央型肺癌并肺部感染、肺不张。支持点：老年患者，肺部实质性阴影。抗炎治疗后病灶不见明显吸收。不支持点：急性起病，没有病理金标准。
                       三、肺结核并肺不张。支持点：咳嗽咳痰发热，抗生素治疗病灶无明显吸收。不支持点：无明显结核中毒症状。无血沉，结核抗体，PPD，痰找抗醒杆菌等作为参考。
基层医院在没有足够条件的情况下还是首先选用广谱抗生素足程联合治，就该患者而言，考虑阳性菌感染可能性大，可考原方案继续治疗一周后再复查，因为治疗后症状已明显好车转，特别是体温已下降至正常。由于肺炎炎栓堵塞支气管致肺不张导致治疗效果打折扣，同时影像学检查无明显好转。同时嘱咐多拍背辅助痰液排出。本病要是本人选抗生素的话觉得首选头孢二代加奎诺酮类联合。
同时如果贵单位有ct的话尽快做胸部CT。镜下做痰涂片和找抗酸杆菌。血沉等，不要局限于感染性疾病。
一点浅见。

a***l

患者高龄，有糖尿病，入院时发热、咳嗽，外周血白细胞及中性粒细胞增高，X线胸片右肺上叶前段高密度影，病变以水平裂为界，水平裂有下坠现象，考虑肺部感染，肺段性肺炎，水平裂有下坠现象要考虑有肺炎克雷白杆菌感染可能，经抗感染治疗体温正常，咳嗽好转，说明治疗有效，肺炎在胸片上的吸收较临床症状滞后，1周再复查，看有无吸收，有条件做CT就更明确了。至于抗生素的选择，可考虑用大环内酯类+3代头孢如头孢曲松、头孢噻肟钠，或用呼吸喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星。如有铜绿假单胞菌感染可能要使用对其有效的药物。

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n****8

像楼上各位老师学习，分析的很好！
此例患者“肺炎”的诊断还是成立的，讨论集中在具体是何种肺炎？为何治疗10天不吸收？
患者为老年人，又有糖尿病史，又有卧床，免疫力较差，易患支气管肺炎，本例可能是支气管肺炎进展到大片状，形似大叶性肺炎；中叶肺不张可能没有，但是上叶前段的阶段性的支气管炎性阻塞所致肺不张由可能；另外支原体肺炎就是典型的自肺门附近向肺野外围伸展的大片阴影，其外缘逐渐变淡消失，本例的胸片也有相似之处，这种肺炎是要2-3周才能吸收的，但是咳黄色痰就不太支持了；无论上面何种原因，抗炎治疗是必要的，发展成肺脓肿就不好了。

c****飞

大家都很踊跃，版主起带头作用，病例讨论就是要起到这样的作用，大家各抒己见，尽情发挥，具体详细，达到同参与共进步的目的。希望能以军医超版这个病例为模板，以后的讨论能有这样的效果。