颈动脉疾病及颅内动脉狭窄的介入治疗进展

日*

世界卫生组织（WHO）指出每年有1500万人新发脑卒中，全球有5500万人在一生中患过致残性或非致残性脑卒中。在2005年，全世界有5800万人死亡，其中脑卒中所致死亡者约占10%，仅次于心脏病成为第二大死因。脑卒中也是世界上致残的首要原因。大于40岁的脑卒中患者1年内死亡率接近20-25%，中位生存时间为6.8-7.4年。重视预防，加强护理，采用介入技术，加强管理及康复锻炼无疑是重要的临床目标。
       颈动脉疾病是灾难性的，它可以导致严重的神经功能缺损。脑卒中后颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架术(CAS)的时间仍然是有争议的领域。根据早期手术导致出血及增加卒中率的报告，大多数专家推荐在脑卒中后至少2-6周的时间才进行颈动脉内膜剥脱手术。最近，现存数据的前瞻性研究、荟萃分析及北美症状性颈动脉内膜剥脱试验和欧洲颈动脉手术试验的综述对上述推荐产生了质疑。

影像学发现及其与手术时间的关系

       影像学数据可用于预测患者术后并发症的风险以助于选择最佳的手术患者吗？自从CT扫描的引入，这项技术被广泛应用于患者的风险评估，来预测哪些患者在早期或延迟的手术中可以获益。Dosick 和同事们发现神经功能缺损持续时间超过24小时，并在造影时发现相应的颈动脉病变的患者中，连续的术前CT扫描未发现急性出血的患者致死率为0%，致残率0.9%（1/110）。而CT扫描见出血的患者中，9.5%（7/74）在4-6周等待手术过程中至少发生了一次不良事件；在这个亚组里造影显示有明显病变的占69%（51/74），所有出现新发的神经功能缺损事件的患者均具有阳性的造影结果。术后脑卒中发生率为2%（1/51）。

       Little和他的同事对发病30天之内进行颈动脉内膜剥脱术患者的亚组进行了分析。他们发现CT扫描未见出血且具有最少神经功能缺损症状的患者早期手术风险最低。这个亚组中的22名患者手术后均未出现新的神经功能缺损症状。CT扫描见出血且有中度、持久的神经功能缺损患者具有中度的风险。此外，2名反复出现TIA症状但CT扫描结果正常的患者术后出现了无并发症的脑血管事件。高危的类型是神经系统查体逐渐恶化并且CT扫描可见出血的患者。这个亚组中三分**的人术后脑梗死范围扩大，其中1名患者死亡，致残率达66%，死亡率为33%。

急性颈内动脉闭塞的神经血管介入治疗

       侧枝循环不好的患者颈内动脉（ICA）的颅外和颅内段闭塞可以引起灾难性的神经系统损害。颈内动脉颅内区域包括M1和A1段，不好的神经功能表现是此类脑卒中的不良预后指标。Linfante等人在一项回顾性分析中，比较了急性大脑中动脉和颈内动脉颅内段闭塞对静脉rt-PA的反应。在对所有发生并发症的及具有相似NIHSS评分的入组患者进行对照研究中，他们发现再通率分别为88%和31%，随访中颈内动脉幸存者NIHSS评分较低。这些结果提示颈内动脉颅内段闭塞的静脉rt-PA治疗可能并不十分有效（III/B）。Arnold等人在一项前瞻性病例研究中，对24名患者使用动脉尿激酶治疗，63%的颈内动脉远端闭塞患者达到部分血管再通。然而，结果仍不乐观，仅有16%的人功能恢复良好，3个月时死亡率为42%。然而，与静脉rt-PA对比，动脉治疗的血管再通率几乎增加了一倍。（IIb/B）。

       颈内动脉颅内段闭塞的机械取栓术是另一种可供选择的治疗方法。Flint等人报告了在MERCI和Muti MERCI试验中，80名颈内动脉颅内段闭塞的患者均接受了机械取栓治疗，不论伴或不伴辅助的动脉溶栓。单存机械取栓的血管再通率为53%，伴辅助治疗的血管再通率为63%。90天时结果理想，颈内动脉再通的患者中mRS评分为0-2的占39%，而未获再通者仅为3%。因此，与传统治疗相比，机械取栓伴或者不伴辅助治疗具有较高的成功率和良好的临床预后（IIb/B）。

       颈动脉支架置入术（CAS）在急性的颈段的颈内动脉闭塞治疗目前仍处于调查研究中。Nikas等在18名颈内动脉近端闭塞患者的研究中发现，患者中血管成功再通率为83.3%，30天死亡率为11.1%，30天随访的平均mRS评分为1分。因此，当临床效果不好时，颈内动脉颅外段脑卒中患者行颈动脉支架术（CAS）值得考虑和研究（III/B）。此外，在25个颈内动脉颅外段脑卒中患者的研究中，Jovin等人发现经过动脉溶栓和支架术治疗后，92%的患者获得了血管再通。这些结果提示在急性血管闭塞患者中联合支架治疗可能会提高血管再通率（III/B）。

慢性颈动脉闭塞疾病的颈动脉支架治疗

       保护装置下颈动脉支架置入术（CAS-P）用于治疗慢性血管闭塞性疾病目前仍然存在诸多争议。初始数据提示CAS-P是安全并有效的；然而，近来更多的对照试验在比较CAS-P和CEA时得出了不同的结论。

       最近CREST试验已结束，该试验将2502名具有症状性或非症状性颈动脉狭窄的患者随机分为CAS-P组和CEA组。主要复合终点包括脑卒中，心肌梗死及围手术期或随机化的4年内死亡。在平均2.5年的随访时间里，在CAS-P和CEA组患者之间及接受治疗的症状性与非症状性患者之间的主要复合终点事件没有明显的差异。围手术期终点率不同，CEA组患者发生心肌梗死的风险较高（2.3%与1.1%；p=0.03）,而CAS-P组患者发生同侧的脑卒中风险较高（2.3%与4.1%；p=0.01）。心肌梗死的患者经恢复后生活质量高于脑卒中的患者。CREST显示30天时CAS-P组患者脑卒中率明显高于CEA组。基于上述数据，我们很难认为CAS-P组患者的安全性可以等同于CEA组。

       在最近的一项关于CEA和CAS的荟萃分析中，Meier等分析了11个报告了短期结果的随机对照试验（n=4790），以及9个研究TIA或无症状狭窄患者的有中间结果的试验（1-4年）。他们发现CEA组围手术期的死亡或脑卒中风险更低（OR 0.67; 95% CI, 0.47-0.95; p=0.025）。此外，CEA组复合脑卒中风险降低（OR 0.65; 95% CI, 0.43-1.00; p=0.049）。而CAS组具有更低的围手术期心肌梗死发生机会（OR 2.69; 95% CI, 1.06-6.79; p=0.036），而且没有损伤颅神经的风险。对中间结果的分析中，两种治疗方法没有显著差异。

       这些结果显示CAS-P是有效、可行的，但是其短期安全性不及CEA。CAS-P的围手术期脑卒中风险确实更高，但是患心肌梗死的风险较低。因此，目前的推荐是无论在哪项手术之前都应该谨慎的选择患者并体检以便于专门评估患者的手术风险（Ia/A）。据我们所知，没有研究证实CAS-P在任何评价方法上优于CEA，并且大多数当代的随机对照试验提示其安全性可能不及CEA。

颅内动脉狭窄的神经血管介入治疗

      随着神经血管介入技术的出现，它在狭窄率为50-99%的症状性及非症状性颅内动脉狭窄患者中已经得到广泛应用。颅内动脉狭窄患者每年再发TIA或脑缺血事件的风险超过30-60%。WASID研究比较了阿司匹林与华法林治疗颅内动脉狭窄超过50%的患者，在超过15-19个月的随访中，总的脑卒中或死亡率达22.5%。研究显示通过联合使用球囊成形术及自膨式支架装置可以减少这些事件的发生。

       在2004年，多中心随机研究“椎动脉及颅内动脉症状性动脉粥样硬化病变支架置入”（SSYLVIA）评价了球囊辅助NEUROLINK支架系统治疗症状性颅内动脉狭窄的疗效。43名颅内动脉狭窄超过50%的患者（15例颈内动脉，5例大脑中动脉，1例大脑后动脉，17例基底动脉，5例椎动脉）在30天和从30天到1年时间里的脑卒中及死亡复合终点分别为6.6%，和7.3%，6个月造影时发现再狭窄率为32.4%。然而，这些患者中有61%为非症状性的。因此作者得出结论，使用NEUROLINK支架系统获益超过风险，在使用球囊辅助支架第1年后脑卒中风险下降。将这些结论与WASID试验结果对比后，NEUROLINK支架系统获得了FDA认证，最新推荐该支架系统可用于治疗临床疗效不好的直径介于2.5至4.5毫米之间狭窄率超过50%的动脉粥样硬化性疾病（IIb/B）。

       近年来其他神经血管技术也处于研究中。在2005年，Henkes等人在一项病例研究中联合应用球囊扩张及Wingspan自膨式支架系统治疗15名患者，手术后平均颅内动脉狭窄率从72%降低至38%。15名患者中无一人反复TIA发作，治疗4周后所有患者均病情稳定或者得到了改善。Bose等人在一项国际的前瞻性多中心研究中，联合应用球囊扩张及Wingspan自膨式支架系统进行治疗。支架术后45名患者的颅内病变平均狭窄率从74.9%立即下降至31.9%。复合的同侧脑卒中/死亡率在6个月时为7%，全因死亡率为2.3%。此外，Fiorella 等在一项多中心前瞻性研究中使用Wingspan支架系统治疗的技术成功率达98.8%，该研究中78名患者的颅内动脉平均狭窄率为74.6%（32例颈内动脉，22例大脑中动脉，14例椎动脉，14例基底动脉）。在支架置入后脑卒中发病率为6.4%，死亡率为5%。这些前瞻性研究证实联合球囊扩张及自膨式支架系统是安全的，可以维持血管开放，与WASID研究中总的脑卒中及死亡率相比较，TIA及脑卒中的发病率降低。因此，联合应用球囊扩张及Wingspan自膨式支架系统获得了FDA认证，最新推荐其应用于颅内动脉狭窄率超过50%的、经过常规治疗疗效不好的患者（IIb/B）。

结论

       尽管早期我们认为CEA应该在脑卒中发生后4-6周进行，最新的证据推荐在大多数轻中度神经功能缺损的患者中症状稳定后早期进行CEA可能是安全的。最新的关于CEA的证据推荐手术可在2周内进行，以避免血管高度狭窄的患者再发脑卒中。

       CAS和颅内支架置入是治疗动脉粥样硬化性疾病的神经血管介入方法，长期研究显示其治疗症状性及非症状性动脉狭窄有效，但是CAS的安全性可能仍然不及CEA手术。此外，CAS和颅内支架术作为急性血管闭塞可能的治疗选择目前仍处于研究中。但是，两种介入治疗均带来了包括围手术期脑卒中在内的风险。因此，仍需要进一步的研究以评价合理地选择患者以限制这种风险。

       最后我们认为对于刻板性TIA发作或者小卒中，具有最小的影像学梗死证据或者占位效应，稳定的神经功能缺损者，及意识水平正常的患者，不应该经验性地延迟血管再通，最佳治疗措施是开通绿色通道进行积极的介入治疗。