门诊读书杂记

扁***人

缘起

自己的门诊已经开业，再有十几天就是一周年，读书的需要一直很迫切，但是种种原因，只能停留在现用现翻的情况。说起来很惭愧，因此想起爱爱医这里，在这里开个帖子记下自己的读书心得，既然是心得就不会面面俱到，也没有必

要故作高论，功夫在诗外，中医也是如此不一定总是读医书，拉杂记录，总算是一个开场白吧。

扁***人

金匮要略浅注   血痹虚劳病脉证并治第六
前面几篇已经读过但是没留下笔记，从此篇开始吧。

扁***人

血痹，有虚有邪，脉微涩是虚、小紧是邪。
针引阳气是关键，确定治法。
令脉和紧去是勿过量治疗，过犹不及。圣人用心！唯有赞叹。阴阳形气俱不足者，勿刺之以针，而调以甘药。

扁***人

黄芪桂枝五物汤，是桂枝汤以黄芪易甘草，倍用生姜。
男子非单单指男人，是以男子比喻真阳。
本篇各证不同，总不外虚。
少腹弦急，是虚不能濡润宗筋。
桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝汤调和阴阳，龙骨牡蛎滋阴。
阴虚之中也要分阴阳。
龙骨，潜龙勿用之意，能引上逆之火，泛滥之水各归其位。后世认为仅仅是收涩止泻，隔靴搔痒。
牡蛎，据本草经要而言之--补阴。

花*

请问，上逆之火，肝火？胃火？我的老板常开桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝只有五分或一钱，何故？

扁***人

不能潜藏的阳气就是火，至于为什么不能潜藏又各有情况，具体本篇中是因虚不藏。另外个人以为桂枝开多少不是问题，要看跟另外几个药的比例，经方就是这样的比例变了就是另外一个方子，另外的思路。

花*

学习了，希望常看到你的贴，高

扁***人

小建中汤数证寒热不一，是阴阳不和，本方还是桂枝汤变法，可以调和阴阳、营卫。
中者四运之轴，阴阳之机。中气立，则阴阳相循，如环无端，而不及于偏。
里急腹痛、四肢酸疼、手足烦热，脾虚；悸，心虚；衄，肝虚；失精，肾虚；咽干口燥，肺虚。
五脏皆属于阴，故而称为阴虚。
脾为阴中之至阴、阴病治阳，所以先建脾土，其余四脏循环受益。
按照阴虚阳虚分解，是为中人以下说法，陈修园有圣贤之实，未处圣贤之名，赞叹！

扁***人

黄芪建中汤，补气加半夏二两、缓中补虚大黄蛰虫丸主之。请问中药的补益药中有这些药么？或者换个角度说，具体仲景金匮中的补是什么概念？
       回答这个问题其实并不难，在《辅行诀脏腑用药法要》中现成的答案，但是此书有争议很多人认为是伪书，原件已经烧毁死无对证，专家怎么说都行。那么我们撇开有争议的文献，《素问-藏气法时论篇第二十二》肝欲散，急食辛以

散之，用辛补之，酸泻之。王冰的注解也很有意思，怎么说的呢？辛味散故补，酸味收故泄。当初我看到这里的时候，心理认为这就跟没说一样，废话。时间可以改变一切，现在我知道了，顺五藏所欲为补，或者换个说法，顺其性为补

、随其所喜为补。那么我们分析一下，肝主升发，喜条达，辛味正好是不是能够升发条达？那么具体到金匮本篇中，黄芪建中汤还是以脾胃为中心的方子，半夏可以帮助脾胃的升降，脾胃运化有常，气血有源，自然是补。大黄蛰虫丸是

内有干血，干血不去新血不生，故而有缓中补虚的说法。
       我们回头看一个王冰的注释，为什么那么说，首先王冰是道士，完全接受了道家思想，或者说唐代还没有后世的那么多偏见和谬论。王冰的注释也很经典，赞叹！顺便说一下伪书的问题，个人认为不要管那些专家的争论，毕竟读书

时为了临床服务的，那么只要能有益于临床，就读吧。《辅行诀脏腑用药法要》有争议但是很实用，桂林古本伤寒杂病论是伤寒金匮最完整的本子，我们不是专家，读书临床才是第一位的。

扁***人

思辨过程更重要。
我们所受的教育从来就是没有思辨过程的培养，当代中医出不了大家或许就是这原因。
伤寒金匮给的是现象与结果，中间的过程需要自己进行思辨，所已经典都不是拿过来就能用的，经典给我们的是一个思维的过程与方法，实用主义的读书办法是不能读经典的。

扁***人

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七
肺萎有浊唾涎沫，脉数而虚；肺痈口中辟辟燥，脉数而实滑。
风伤皮毛，热伤血脉一句是互文见义，好比秦时明月汉时关。用白话讲就是风伤皮毛血脉，热伤皮毛血脉。我见到很多名家讲风伤皮毛热伤血脉，说风只伤皮毛，热只伤血脉。错误的！
东汉文章，互文见义应用很普遍，古人著书文采斐然，不像现在的论文一副死板面目。风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出一句也是互文见义。

扁***人

奔豚气病证治第八
首条言四部病皆属于心。
凡有所伤心者，皆可作惊观也。有所伤于肾者，皆可作恐观也。要言不烦！
奔豚汤为肝邪，桂枝加桂汤为肾有寒邪，茯苓桂枝甘草大枣汤为心阳虚而肾邪上逆。
做甘澜水之意：扬之万遍实际无益于水，有益于人。使病人心神有所归，不至于耗散太过。诸家解甘澜水多是隔靴搔痒不得要领，此法近于祝由之法，现代可谓之心理治疗。

扁***人

胸痹心痛短气病脉证并治第九
单虚不为病，虚处客邪而作痛。
第二条当责其实，痰饮食积碍其升降之机。
寸口脉沉而迟，即阳微；关上小紧数即阴弦。
关居阴阳之界。
瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，乌头赤石脂丸，病势层层递进。
枳实薤白桂枝汤为标实，人参汤为本虚。从本从标，亦本亦标，临证决断。
茯苓杏仁甘草汤为水气盛，橘枳生姜汤为胸中气机郁痹，薏苡附子散为肾阳不兴水邪泛滥，三方类比斟酌而用。
桂枝生姜枳实汤非胸痹，因同类病而附于此。

舞**所

我感觉醒糊灌顶受教了

扁***人

记得一位学者说，古人正是因为样本数量小所以很容易把握问题的实质，现代人的大样本很容易让研究者迷失方向，我们比起古人聪明么？

扁***人

腹满寒疝宿食病脉证治第十
趺阳脉弦，其病在下《素问·至真要大论》王冰注肾虚则寒动于中，顺便说一句素问王冰注也很经典，阐发经义，毫无杜撰。
按之以别虚实，实者可下。下法有温下寒下，大黄附子汤与大承气汤为例。
腹满时减复如故，腹中寒气得阳暂开，得阴复合。
虚寒之极，阳无所附，摇摇欲脱，故而燥。燥通躁，非燥热乃躁动之谓也。
寸口脉弦一条是寒自外来，故有恶寒。内外有别，类别与此。下有中寒家一条，亦是以证辨内外之寒。
中寒之人无嚏，中寒之中，是平声，勿做去声读。
素虚之人伤风冷，不宜寒下以致变。由此而知，现代所谓排毒减肥产品害人不浅。
厚朴七物汤为桂枝汤变方，以饮食如故知其为中风，所谓内外合邪也。然此条外邪轻中寒重，有何根据？煎服法煮取四升，温服八合，日三服。方中桂枝二两，分五次服，诸位可与桂枝汤对看自能明了。
附子粳米汤与厚朴三物汤，为虚寒与内实气滞之别。厚朴七物汤与厚朴三物汤，为有无外寒之别。
厚朴三物汤与小承气之别，前者厚朴为君后者大黄为君。经方之妙，于此一观，读书不可忽视。
大柴胡汤一条为宾，与腹痛相鉴别。大承气汤一条可与大柴胡汤对看，此腹满实也，非虚寒。亦与后大建中汤对看，仲景文章安排用心良苦。
大建中汤是虚寒，大黄附子汤是寒实。
赤丸条中不言腹满，从所急而言。至此腹满完结，附子粳米汤、大建中汤、赤丸，虚寒之势递进。
大乌头煎条，初起内外合邪，后以内为急。乌头吾自尝生者麻口，久煎之后无毒，本条中加入蜜二升，强人七合，弱人五合，日仅一服，安全无疑。
当归生姜羊肉汤，养正为本，散寒为次，善后补养之法不可不知。
乌头桂枝汤，本有寒疝，重感外寒，与厚朴七物汤对看。
寒疝有可下之脉，未言何方，从阳中有阴一句，可用大黄附子汤。
宿食新旧虽殊，病源则一，皆可下。在上者，吐之，此谓随其所喜而攻之也。宿食要曰，脉紧如转索无常。
寒疝四条，宿食三条，详于腹满，其他可参照，举一反三。

扁***人

五脏风寒积聚病脉证并治第十
此篇索解不易，窃以为必有错简，虽有智慧，不如乘势。虽有镃基，不如待时。

扁***人

五脏风寒积聚病脉证并治第十一
肺主布津，主气。气伤则水道不行而肿胀，身体籍气以为常，今气伤矣，变证如此。
肝为东方其象风木，瞤为风象。嗜甘，甘为土之味，木克土，脾伤则自救故嗜甘。
胸为肺之位，肝病气注于肺，木侮金，即伤寒论所谓横。纵横，伤寒前四篇中有论。然此四篇聚讼纷纷，群指为伪书，罕有言及，小子捐狂，金匮之后，必读伤寒。
心伤不关风寒乃为气血不足，其人劳倦一句，血虚不能涵阳，虚阳易浮故上盛，心中痛为血虚不能荣养心脉。当脐跳，当参看奔豚气篇茯苓桂枝甘草大枣汤，金匮前后勾连，不可忽视。
麻仁方胃气强当是燥气盛，涩当是血虚，为脾主统血，此可谓脾阴虚，病因为脾虚为胃所管约。由此观之，麻仁丸并非是任何便秘都合适。
肾着之病，非肾脏之病，而在肾之府。
三焦有病，治其中焦，久则自愈。
榖气，当参看宿食篇，本篇不出治法，省笔也。

天**美

榖气，当参看宿食篇，本篇不出治法，省笔也。

s****8

黄芪桂枝五物汤，是桂枝汤以黄芪易甘草，倍用生姜。
男子非单单指男人，是以男子比喻真阳。
本篇各证不同 ...
扁鹊故里人 发表于 2011-4-6 19:58

                               
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"少腹弦急，是虚不能濡润宗筋"
正遇到一患者前列腺增生，小腹牵引疼痛，用药不显，不知能用桂枝龙骨牡蛎汤否？！感觉正合拍呢！

扁***人

少腹弦急一条不出治法，不外虚劳二字，临证变化多端，能确定是虚劳用之必有神效。

5****0

回复 6# 扁鹊故里人

我跟老师出诊也注意过这个量。但是临床上这个比例。并没有跟医圣的一样。只是个别药物的用量比较固定。请问，你在临床上这个比例，有什么体会。

5****0

回复 10# 扁鹊故里人

请问你怎么看方证对应呢？

扁***人

能用好经方前提是要有经典的思维方式，并不是使用经方的药物就是经方家。早几年我总是自作聪明的加减经方，后来发现效果并不好，我的师兄告诉我，自己判断需要这个方子，就开原方不要加减，无效是你辩证不对，几年下来我的病人要么就是神效，要么就是无效。
无效的病例并不是经方不行，而是我的水平有限。关于加减不是绝对不加减，有些方子的加减法在经典中给出了，就按照经典加减好了。

青****者

回复 24# 扁鹊故里人
看了你的读书心得，顿觉自己的知识浅薄，希望交个朋友，QQ1223446452

扁***人

痰饮咳嗽病脉证并治第十二
其人素盛今瘦；邪由正气变现，精津不充形体，反化为痰饮。
其形如肿；注意如肿而已并非真的肿胀，此为肺气壅滞而不行。
凡五脏有偏虚之处，则饮乘之，可以知其所在，何谓？神客在门，正邪同路，此为经之训也。
本篇四饮言藏不及腑，腑为阳，在腑则痰饮行矣，可参看下面水气篇。
痰饮之病非尽由饮水，特以饮水为例，此条寒、虚二字是要点。
病痰饮者当以温药和之。要语不烦，今举世喜用寒凉，动辄曰火热，学者不可人云亦云，深思熟虑求索而后有得。
目眩；阴邪冒于阳位，则阳虚不运。
微饮当从小便去；膀胱为水府，太阳气通则水饮自去。
苓桂术甘汤通阳，膀胱者，水府之窍。肾气丸通其阴，肾司二便，为小便之开关。
其人欲自利；留饮有欲去之势，可因势利导，故而用甘遂半夏汤。
脉弦数有寒饮难治，前篇疝气言脉数弦者当下其寒，可触类旁通。本篇言难治，水饮泛滥阳气不支，与疝气寒邪有强弱之分。
水在阴者宜利，在阳者宜汗。汗有寒热之别，大青龙汤辛凉，小青龙汤辛温，大小青龙汤治水之功居多。

扁***人

本篇篇幅大疑点颇多，未完待续。

q****m

都是牛人啊

q****m

血痹，有虚有邪，脉微涩是虚、小紧是邪。
针引阳气是关键，确定治法。
令脉和紧去是勿过量治疗，过犹不及。圣人用心！唯有赞叹。阴阳形气俱不足者，勿刺之以针，而调以甘药。

d****n

可以交个朋友吗？一起学习。