糖尿病患者调脂治疗目标及策略

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糖尿病患者调脂治疗目标及策略

　　　　

郑兴教授

　　2010年ADA糖尿病治疗标准

　　血脂异常及治疗

　　糖尿病患者生活方式干预包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如果需要）；增加体力活动，以改善血脂（A）
所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：
 有明确的CVD（A）
 没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者（A）
 对低风险人群（如没有明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，应该考虑使用他汀治疗（E）
 没有CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C <100 mg/dl（2.6 mmol/l）（A）
 伴有CVD糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）（B）
 如果最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标（A）
 其他指标的治疗目标是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择（C）
 如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究（E）
妊娠期间禁用他汀治疗（E）

叶平教授

　　2007年我国公布的《中国成人血脂异常防止指南》提出，糖尿病患者血脂异常的治疗目标值应等同于冠心病患者（＜2.59mmol/L，100mg/dL）；如冠心病合并糖尿病患者定义为极高危，LDL-C水平应降至2.1mmol/L（80mg/dL）以下。糖尿病患者在TG＞2.26mmol/L（200mg/dL）时，非HDL-C为治疗的次要目标，即非HDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dL），LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dL）＋VLDL-C 0.8mmol/L（30mg/dL）；HDL-C＞1.04mmol/L（40mg/dL）。

胡大一教授

　　R3i（减少剩余风险行动）国际指导委员会委员认为，尽管当前的标准治疗包括LDL-C达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留血管风险仍然在多数患者中持续存在。仅关注降低LDL-C并不能解决低HDL-C和高TG相关的剩留血管风险，临床上仍存在着心血管事件降低率不足问题。全面调节糖尿病患者血脂异常越来越受到关注。

潘长玉教授

　　从糖尿病视为冠心病等危症的观点出发，其调脂策略如下:对所有糖尿病患者，推荐的LDL-C目标值为<100mg/dl；中度高危，如基线或TLC时LDL-C为100～129mg/dl，启用药物使LDL-C达到<100mg/dl；高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度应足以使LDL-C水平下降至少达30%～40%。

　　从LDL-C水平制定控制方案:大部分患者需进行药物治疗，首要达到LDL-C<100mg/dl的目标水平，继而调节其他血脂及非血脂危险因素。

（1）LDL-C极高(>190mg/dl)控制方案:降LDL-C药物包括他汀(较高剂量)、他汀+胆酸衍生物、他汀+胆酸衍生物+烟酸。

（2）甘油三酯升高控制方案:对于甘油三酯>200mg/dl患者，LDL-C为首要治疗目标，非-HDL-C为次要治疗目标（LDL-C目标+30mg/dl）。

（3）低HDL-C控制方案：LDL-C是治疗的首要目标；减轻体重及增加体力活动(如果已出现代谢综合征);非HDL-C为治疗的次要目标(当TG>200mg/dl);可考虑烟酸或贝特类。

郭启煜教授

　　个体化应用联合调脂

　　ACCORD 血脂研究分支结果表明，非诺贝特联合辛伐他汀与辛伐他汀单药治疗相比，两组在心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要终点方面未见显著差异。但分析相关数据表明，对于甘油三酯高（≥2.31 mmol/L），同时高密度脂蛋白胆固醇低（≤0.88 mmol/L）的患者，非诺贝特联合辛伐他汀可降低31%的复合终点事件，绝对风险降低4.95%。此外，联合用药还可使患者微量、大量蛋白尿的发生率也显著下降。

　　这提示，对于心血管风险较高的2型糖尿病患者而言，如果甘油三酯水平较高，可在应用他汀的基础上加用贝特类药物，给予患者最大程度降低心血管风险的个体化治疗。

陆国平教授

　　糖尿病患者在血糖控制的同时，必须及时进行调脂治疗。

　　证据表明，要达到防止缺血性心脑血管疾病的目的，降低LDL-C是首要目标。LDL-C的目标水平依心血管疾病危险程度而定。

　　（1）糖尿病伴心血管病的极高危患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/d）以下或较基线状态降低30%～40%。

　　（2）大多数糖尿病患者即使无明确冠心病也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示，这些患者的心血管事件风险大致相当于有明确心血管病而无糖尿病者。上述两类患者均可得益于降LDL-C治疗，LDL-C的治疗目标值为2.59 mmol/L（100 mg/dl），治疗首选他汀类药物。

　　（3）无心血管病的糖尿病患者当基线LDL-C为2.59 mmol/L（100 mg/dl）时，是否开始降LDL-C治疗必须结合患者的临床情况综合考虑。

梁春 厉娜

　　美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP Ⅲ）和美国糖尿病协会（ADA）均要求，不管基线LDL-C的水平高低，有确定的心血管病或无心血管病但年龄大于40岁的糖尿病患者应改善生活方式并使用HMG-CoA抑制剂；对无心血管病或年龄小于40岁的糖尿病患者，若LDL-C>100mg/dL或合并多个心血管病危险因素应使用他汀治疗，无心血管病患者LDL-C的目标水平为小于100mg/dL，合并心血管病的目标水平为小于70mg/dL[19-20]。大量的临床试验证实他汀类是治疗糖尿病血脂异常的主要选择。

2007《中国成人血脂异常防止指南》

　　糖尿病血脂紊乱的治疗原则:(1)高脂血症治疗用于冠心病预防时若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。(2) 一级预防要根据对象有无其他危险因素及血脂水平分层防止。(3)以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。

　　LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。(1)糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/d)以下或较基线状态降低30％～40％。(2)大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示在这些患者心血管事件的危险大致相当于有确立心血管病而无糖尿病者。这两类患者均得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C(2.59mmol/L(lOOmg/dl)。治疗首选用他汀类药物。(3)无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C(2.59mmol/L(lO0mg/dl)时，是否起用降LDL-C药必须结合临床判断。

2010年《中国2型糖尿病防止指南》

　　不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%-40% 。

　　对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。

　　如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性。