腹主动脉瘤----你会怎么做？

洛*

今天遇到一例腹主动脉瘤支架植入术的病人的麻醉，分享给大家， 请指正。
女，70岁，大约一个月前发现腹部有一搏动性肿块，直径约10CM，时有疼痛，***后诊断为腹主动脉瘤。术前检查，主要的阳性体征 ：双源CT：RCA全程弥漫性钙化斑块影，近端官腔闭塞，长约36.8MM，LM全程钙化斑块影，官腔中度狭窄，LAD近中段弥漫性混合型斑块，远端未显影，LCX近端混合性斑块，近端局部闭塞，DA1，近端混合性斑块，官腔狭窄约70%，长13MM DA2，近端混合性斑块，官腔中度狭窄 结果：冠心病，三支血管严重病变，心肌变薄，左右心室增大，提示心功能不良，两侧胸腔积液，主动脉迂曲。 心脏超声示：AOD37 LAD48 LVDd70 LVDs57 EF37.3
心功能不全，阶段性下壁室壁运动障碍，中-重度MI，轻度AI 。肾功能不全，U-rea 9.5 Cr153.9，术前尿量每天600-700左右，双下肢水肿。追问病史，今年7月份曾出现连续四天“胃疼”，不能活动，上厕所都喘的厉害，后被家人送至医院，治疗后好转。现今活动尚可，可在室内病区活动，活动较慢，动脉瘤本身限制活动，靠近闻之有喘鸣。术前心内，胸外会诊后均否定冠脉支架植入和搭桥，肾内科会诊后认为暂不需透析。拟在全身麻醉下行腹主动脉瘤腔内支架植入术。
麻醉诱导基本按照冠心病病人的麻醉处理，入室NIBP125/81，IBP135/79,HR70,SPO294%,CVP14MMHG,**诱导0.5MG+依托咪酯 +维库，手术过程中循环平稳，维持在110/60----125/70，术前血气HB8.6，申请RBC6U，手术创伤很小，应激也不强，术中主要输血，输血4U后，SPO2下降到96%，CVP升至18，，查血气，PO299MMHG，（纯氧通气下），听证双肺呼吸音粗，吸痰后改善，但短暂脱氧后SPO2降至88%，此时气道压17，加用PEEP3--8，逐渐好转，升至98%，NTG用量增加，分次速尿40MMG，尿量增加200ML，CVP控制在14以下。手术结束送ICU。晚间回访，现在FIO2在50%，PO2 152，循环平稳，丙泊酚镇静，NTG+速尿泵注。
请大家讨论，
我们怎样还能做到更好？
病人还能再优化吗？

c****9

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