再识脑栓塞

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再识脑栓塞

第三军医大学西南医院
文章号：W057891

关键字：脑栓塞 脑血管疾病

栓子指在血管的某一个部位形成、转移到另外一个部位的粒子，是指移动的粒子而非待在原位的粒子，后者为血栓。栓塞是指粒子在血管床内移行的过程。本文从栓子的来源、栓子的成分、栓子的最终停留部位三个方面谈谈对脑栓塞的认识。

1 来源部位

就脑栓塞而言，凡不是由血管闭塞部位血栓形成所致的脑梗死均可称之为脑栓塞，因此栓子的来源可以为心脏、主动脉弓、颅外动脉、颅内动脉甚至静脉系统。来源于心脏者常称为心源性栓子，而来源于主动脉弓颅内、外动脉常被称为动脉内栓塞或动脉-动脉栓塞。有时栓子来源于静脉系统，通过右心与左心之间的交通（最常见的是房间隔缺损和卵圆孔未闭（PFO））到达脑血管而引起脑栓塞，这些栓子又被称为反常栓子（paradoxical emboli）。研究发现由这类所谓的反常栓子引起的脑栓塞比我们想象的要多。

脑栓塞的最常见原因为心源性栓子，产生心源性栓子的基础是有心脏疾病，其中是最常见的是心律失常（尤其是心房纤颤），其次为瓣膜病变和心肌病。反复的心电图检查及心脏超声可以发现这些心脏病变。而一旦明确患者为心源性栓塞，应当立即根据指南调整二级预防方案。

主动脉弓是脑栓塞的另一个主要的栓子来源部位，尤其是在心脏手术期间或手术之后。钳夹已经存在动脉粥样硬化的主动脉弓常可导致栓子脱落入脑或动脉系统。主动脉弓的动脉粥样硬化常比我们想象的更加严重，但由于斑块常位于升主动脉后壁，且靠近颈总动脉及头臂干的近端，临床诊断较为困难。经食管超声是发现升主动脉弓后壁动脉粥样硬化斑块的有效且几乎是唯一手段，遗憾的是目前国内开展此项检查的医院不多。

动脉来源的栓子差异很大。动脉粥样硬化是引起动脉内栓塞的最常见的原因，此外动脉的创伤和夹层、炎症性疾病如颞动脉炎和Takayasu病、纤维肌发育不良（FMD）伴随肿瘤和高凝状态下正常血管中形成的血栓，均可以栓塞颅内血管而引起卒中。

    2 栓子成分

栓子的成分非常重要。红色的、松散的、新鲜的血栓栓子比陈旧的、机化的、纤维素化的栓子更易被溶栓药物溶解，因此我们常常将心源性栓塞作为溶栓治疗的禁忌症。实际上，由于来源于心脏的栓子也可能合并有新鲜形成的“红色血栓”，因此在所有的与溶栓有关的临床研究中并未将心源性栓塞排除在外。

3 栓子停留部位及最终梗死模式

80%的心脏栓子进入前循环，左右两侧几乎相等，其余20%进入后循环，与后循环所占脑血流量的比例相当。栓子在前后循环的停留部位有一定的规律。来源于某一动脉的栓子理所当然地会进入该动脉的远端部分。如来源于ICA的栓子常常进入MCA及其分支，有时也会进入ACA、脉络膜前动脉及其分支，有时栓子也会进入穿动脉分支。在后循环，起源于颈段椎动脉的栓子常栓塞同侧椎动脉颅内段及其PICA分支，向前则可进入BA，栓塞BA的任何一侧分支。

超声研究显示，微栓子常常进入颅内动脉而不引起任何症状或脑梗死。通过动脉近端的血流会影响动脉－动脉栓子的命运，当血管近端有阻塞性病灶时远端血流减少，栓子即不可能被清除，这些栓子则可能在两支血管供血的交界区引起分水岭梗死。

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

踏**痕

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