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奚九一 奚九一（1923－），男，教授，主任医师，博士研究生导师，1923年4月出生于无锡一个书香之家，先后毕业于上海同德医学院和上海市西学中研究班。创建了上海市中西医结合医院脉管病专科，2000年成立上海奚九一脉管医院。 从事中医、中西医结合研究疑难病症55年，长期坚持医教研工作，勤求古训，博采众长，敢于创新，在学术上颇多建树。首创“因邪致瘀、祛邪为先”的脉管病新诊疗体系，提出了“糖尿病足筋疽—肌腱变性坏死” 新病症理论，擅长治疗多种疑难杂症，如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉血栓形成、风湿免疫性血管炎、糖尿病足坏疽、痛风性关节炎、高脂血症、脂肪肝、病毒性肝炎、颈腰椎关节病、癌症康复等。创制了70余个高效中药经验方（内服及外用），制成冲剂、片剂等新剂型，临床疗效显著。 主持的科研项目，获国家卫计委重大成果奖6项、上海市局级成果奖7项，完成“八五”国家攻关课题1项。主编《奚九一谈脉管病》一书，并参与编著医书多种，发表学术论文数十篇。带教博士、硕士各8名，全国各地进修医师50余名。 1991年***授予“医疗卫生事业作出突出贡献”[根据相关法规进行屏蔽]特殊津贴证书，1994年人事部授予终生不退休教授。全国继承老中医专家学术经验导师之一，上海市名中医。曾获上海市劳动模范、全国先进工作者等。2003年获得上海市医学荣誉奖。 现任国家中医药管理局全国中医脉管病医疗中心主任，上海奚九一脉管医院院长，上海市中西医结合脉管病研究所所长。兼任全国中西医结合周围血管病专业委员会顾问，香港保健协会特约医药专家顾问，上海市卫生局高评委中西医结合学科组委员，上海市中医药工作咨询委员会委员，上海中医药大学专家委员会委员、附属曙光医院高级顾问，上海市中西医结合医院专家委员会常务委员，上海市中医院名老中医诊疗所专家顾问，复旦大学附属中山医院高级医疗顾问，上海市第一人民医院国际医疗保健中心著名专家顾问等。 学 术 思 想 一．
倡导“因邪致瘀，祛邪为先”的脉管病新诊治理论。 奚九一教授自20世纪50年代初，通过“西学中”的机遇，就开始探索难治之症脉管病的诊治。起步始自“一症一病”，即脱疽-血栓闭塞性脉管炎，局限于“一方一法”，部分取效于四妙勇安汤等辨证加减，当时视活血化瘀为“唯一”**。但是，通过大量脉管病的临床，发现脉管病包涵的病种与病因较多，广泛涉及到内分泌、代谢、免疫风湿、感染、遗传、肿瘤等内科，以及血管外科、皮肤科、神经、骨科等多学科领域，包括30～50多个不同的病症。病程有缓有急，病理有新有旧，变化不一。活血化瘀一法，对大多数脉管病的急性发作期，很难控制其发展。 六十年代起，就开始了中医对各种脉管病致瘀之“因”的寻求、以及“邪”与“瘀”的关系的探索。当时有低汞解毒法治疗脱疽、臁疮的作用；复方垂盆草等清热法治疗急性肝炎与脱疽并病等非活血法的经验。提出了“血管炎变的激发因子——邪”，可能为“某种亲血管性慢病毒”的假说。通过大量临床实践与摸索，形成了中医证因论治与现代病因病理结合的新途径——奚氏“因邪致瘀”、“祛邪为先”的学术观点，将各种脉管病分为急性活动期、好转缓解期、恢复稳定期，进行“分病”与“分期”辨治，充分反映了病变本质，并依次立法选药。跳出以活血化瘀为“唯一”**的局限。使脉管病的临床近期和远期疗效均有明显提高。 1、因邪致瘀与祛邪为先 奚氏治疗脉管病的范围：常见的有肢体动脉硬化闭塞、糖尿病足、静脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、变应性血管炎、硬皮病、雷诺氏症、白塞氏病、红斑性痕疮、多发性大动脉炎、高尿酸血症痛风、代谢综合征等。在治疗上，首先强调必须明确邪与瘀的关系，在中西医学理论上，都有“无因不成瘀”的病因学发病观念。因此，在各种脉管病的病证发生中，“病因”与“血瘀”的两者关系，自然是因与果的主次关系。即以“邪”为主因，由“邪→瘀→损”三者构成病证，因邪（内因与外因、微生物病毒与环境的致病因子、血管炎变充血）→致瘀（血管狭窄、纤维组织增生与血液改变、新与旧的血栓形成）→损伤（缺血与郁血的组织反应），构成了脉管病变的基本病理过程。 如邪盛之证：血栓闭塞性脉管炎(TAO)，主邪为“湿热入络”，急则以垂盆草等清脉791方治疗。实验提示：本方能较迅速增加血流量及皮肤氧分压，建立丰富的侧枝循环，强于丹参50%，同时降低血浆纤维蛋白原，调整免疫功能。 如肢体动脉硬化闭塞(ASO)，主邪为“痰湿凝滞”，急则以海藻等软坚清脉方。实验提示：能降低家兔总胆固醇、升高超氧化物歧化酶(SOD)活性，清除自由基等。 如急性静脉血栓形成(DVT)，主邪为“热壅络脉”，治疗以大黄、元明粉、益母草等清营泻瘀方。实验提示：可抑止血小板聚集，改善高凝状态、抗凝阻止血栓形成，降低纤维蛋白原含量，有较强纤溶作用，能控制血管周围组织炎变，修复血管内皮细胞坏死，消溶血栓防止再栓可能。 如风湿免疫性血管炎(CTD)，辨病主邪多为“风热”、“热毒”、或“血热”等，如类风湿、白塞氏病、硬皮病、狼疮性血管炎等，急性期以清热凉血、祛风解毒药，常用白鹤方(白英、仙鹤草、蚤休等)、清风方(青风藤、忍冬藤、生地等)等。实验提示：能增加免疫器官重量，诱发提高小鼠T淋巴细胞应答等细胞免疫功能，提高体液免疫功能。 邪盛则激发新瘀，导致病势急性进展；邪去则渐为旧瘀，病势亦随之好转，呈缓解状态。因此，认为脉管病是“因邪致瘀”，绝大多数“邪是标、瘀是变、损是果，虚是机体的本质”。急性活动期强调治疗重在祛邪。祛邪为先，“邪去则正安”。祛邪则坏死发展停止、分界趋势、病情缓解，自然“气血自通”——侧枝循环代偿建立。 2、分病辨邪与分期辨证 疾病由“因”而异、血瘀随“因”而变。如肢体动脉硬化症的“血瘀”，是由高血脂紊乱与病毒等所致粥样斑块；静脉炎的“血瘀”，可由血流缓慢、血粘度增高与血管内膜损伤等因素所致的血栓形成；风湿性血管炎的“血瘀”，是由免疫功能紊乱与免疫复合物、病毒等所致的结节坏死；如糖尿病足筋疽的血瘀，是由低蛋白、肌腱变性水肿与感染所致的肌腱坏死等等。血瘀的个性，不仅由于病因的不同，每病有不同之邪，有“分病致邪”的差异，而且由于邪与正相争有盛衰，随着病程演变的阶段不同，必然出现“新瘀”——新的血栓形成、与“旧瘀”——血栓吸收机化再通的消长。所以持活血化瘀一法通治各种脉管病，“异病同治”只能是一隅，还有不可忽视的“同病异治、异病异治”等多角度、多方位的辩证法则。因此奚氏提出“分病辨邪”，并根据常见脉管病的临床表现，大多有发作、好转与稳定的周期过程。根据临床缓急，可以“分期辨证”，简分三期，这与“辨证分型”含义不完全相同。 （1）急性发作期(活动性阶段) 肢体缺血或郁血等症侯群呈进行性加剧的阶段。 辨证重点：证属“邪盛”以致新瘀发展。此期邪、瘀、损三者必然是复合证，但以辨别本病“主邪”的性质为主，不及其“瘀”。 （2）好转、缓解期（迁延性阶段） 肢体缺血或郁血症侯群，逐渐趋向好转、缓解阶段。 辨证重点：证属“邪去生新、正虚瘀留”。在邪减、有瘀、有虚的复合证中，以辨“虚”与“邪、瘀”的性质为主。 （3）恢复、稳定期(非活动性阶段) 肢体缺血或郁血症侯群恢复到一定阶段，相对稳定半年以上无变化者。 辨证重点：证属邪退正胜、陈瘀已伏。主要辨“虚”的性质。 急性以“祛邪为先”，好转以“活血生新”，稳定以“扶正康复”，是新的分期治疗方法，有如下的经验。 1、急性活动期，急则以祛邪为先： 主要集中力量选择清除本病主邪的方药。对急性期所表现的虚证及瘀证，一般情况下，初虚不必骤补，大剂量活血药对“新瘀”更应慎用。如邪势方盛未减，此期祛邪是保肢成败的关键，治疗重在祛邪，邪去则气血自通。有三点注意： 一忌：过早用大量活血药攻瘀，以防激惹起恶化，即促使病灶区的血管收缩，非病灶区的血管扩张，引起“盗血”作用； 二要：要选针对本病病因病理的主药；要集中药力，宜少而精，避免药物多、方法多，作用分散。 三不：不泥于瘀，不惑于寒，不迷于虚。保肢抓急性，能清除血中一分“湿”，便增三分希望！ 2、缓解期，用药的重点在补（虚）与化（邪、瘀） 若邪已渐去，祛邪药中病即减，不可长期大量使用，以免伐伤正气，损害脾胃。重点以扶正与祛邪、化瘀结合，此时局部肿退，分界清楚，侧枝循环已形成，可进行必要的局部手术，有利于愈合。 3、恢复稳定期，邪去正胜。旧瘀未净，则以补虚为主。 扶正补虚、培补正气为主，并积极锻炼，如气功、太极拳等，可以建立侧枝循环代偿，增强体质，巩固疗效。 脉管病久病络脉陈瘀已伏，药力难以尽除，故活血药不必长期应用，以免动血伤正。要点有二： (1)活血化瘀药宜短。选用1～3味，短程适量活血生新，得效便减;猛攻久攻，弊多利少，挠乱气血阴阳的平衡。 (2)扶正与锻炼要长。长期补气、补肾可以养脉，可以利血行;长期锻炼,可以养正气，开发潜能。总之，脉管病常易反复发作，缓则以养为贵，持之以恒，可以延年益寿。 二、提出糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死病症，新的“湿郁筋损”的理论。 二十世纪七十年代奚九一教授发现糖尿病足坏死有85%为非缺血性的有大量肌腱坏死，辨证为“湿郁筋损”，热重之证，改用非活血药的“清法”治疗，疗效显著。将糖尿病足坏疽50%截肢率下降到3.5%。动物实验：大鼠糖尿病足表现为肌腱变性、紊乱等，符合临床。 急性期以茵陈等为主的陈兰花冲剂，清热利湿法与清创结合，可以降低血糖、血脂，对金色葡萄球菌、绿脓杆菌、白色念珠菌等药敏作用较强。新的“湿郁筋损”理论，填补了糖尿病足局限于血管与神经病变的因素，荣获全国2004年中华中医药科技成果二等奖。 三、始终重视中医科研工作，奚九一教授对中医科研的具体方法，有三个结合。 1、辨病与辨证结合，亦即微观与宏观结合：以中医传统的“八纲”为辩证法则，去辨识各种脉管病现代病理表现，归纳为中医以“邪”为主的病机属性。 2、专病与专方结合：按不同病因与不同病理过程，分清“邪”与“正”的辨证属性，与现代中药药理属性相结合，临床不断筛选高效中药新方剂，一个病一个方的研究； 3、临床与科研结合：从临床上升到科研，必须在临床专病专方(小复方)疗效有了稳定提高后,进行动物实验研究,进一步证实疗效机制。 中医创新的理论基础，来源于临床实践，并能有效地指导临床治疗的科学假说，同时进一步动物实验研究，解释和验证假说，从而形成新的理论，提高中医以及西医的理论水平。奚氏从事中医临床科研项目：有血栓闭塞性脉管炎、肢体动脉硬化症(八五攻关)、急性静脉血栓形成、痛风关节炎、糖尿病足筋疽(重大疾病)、风湿免疫性血管炎等项目。
临床经验 一、创立糖尿病足五种类型的新分类法——可防截肢 糖尿病足在脉管科已成为发病率、截肢率与死亡率最高的病症。长期以来，对其发病原因，国内外都因循Catterall （1972年）提出的“血管闭塞缺血”、“神经病变”与“感染”三因素致病。自七十年代始，奚九一教授通过长期与TAO、ASO及MCTD等坏疽临床比较研究，发现糖尿病患足属非缺血性的占85%左右，而符合缺血性的仅占15%左右。受损组织有皮肤、肌腱筋膜、血管、神经与骨质等5种组织，不仅限于Catterall提出的血管与神经二因素，且以肌腱变性致残最多；而严重感染，大多是在组织病变发生之后的继发感染，并非糖尿病足的原发性。 1984年，奚九一教授发现提出糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）新病症；1987年根据上述五种组织的不同病变，浅表入深，将糖尿病足分为以下五大病症类型。 (一)糖尿病足皮肤变性皮损型 临床常见皮肤病变类型主要有：大小不等水疱症、湿性白糜/浅溃疡症、皲裂或鳞痂症、趾丫甲癣症、跖疣性溃疡症五种。这五种症状可以单独发生，也可互见，病症虽轻，危害很大。 本型属“湿邪侵淫”类型，辨证属阳证，治疗以清法为主。 治则：宜清热利湿法 处方：1、陈兰花冲剂
2、茵陈、山枝、黄芩等 外洗方：1、海桐皮 威灵仙 皂荚
2、外敷槟榔祛湿散或复方咪康唑软膏等 要注意防止低蛋白血症与癣症，保持干燥、清洁，避免糖尿病足坏死的发生。 (二)糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型（筋疽） 这是奚九一教授长期研究发现的新病症，是在糖尿病状态下，足部肌腱组织原发性变形坏死引起的一种***的疾病，与足部缺血引起的坏疽迥然不同。本型属“湿邪筋损”类型，为阳证与热证，辨证治则以清法为主，疗效显著。 1、急性发作期：糖尿病足呈实性巨趾、巨跖性肿胀，张力较高；局部色红灼热，逐渐皮下积液，波动感增强，切开或破溃后有大量稀薄棕褐色秽臭液体溢出，创面及周围组织红肿。病情发展急骤，可迅速蔓延跖踝全足甚至延及小腿间隙下肌腱坏死。肌腱有不同程度的变性、水肿、坏死现象。近疮口肌腱呈帚状松散，腐烂液化后形似败絮、窦道。沿创内探查，深部肌腱失去银色光泽，呈灰白色，弹性柔韧性减退，水肿增粗。 奚氏认为其病机为：“久消气阴两虚，气虚生湿，阴虚损筋；湿郁筋肿，郁而化热，筋腐成疽”。属中医“阳证”、“热证”范畴；不同于一般缺血性脱疽的“阴证”、“寒证”。 2、好转恢复期：经中西药治疗后，局部坏死肌腱清除，肿胀消退，肉芽生长，色泽红润，创面、窦道逐渐愈合。 治则：急则治标，采用中医的“清法”；缓则治本，使用“养法”巩固疗效。 处方：1、陈兰花冲剂、除消通脉冲剂
2、茵陈、苦参、山栀、黄芩、黄连、制军等 外洗方：1、一枝黄花、半边莲、黄精
2、0.5%甲硝唑湿敷 需要强调的是:外科清创对本病治疗至关重要。奚氏认为本病血供较好，主张尽早切开清创,分次清除变性坏死肌腱。因病变在肌腱组织，所以无需将活血、抗凝及血管外科手术作为主要治疗手段。 (三)糖尿病足血管闭塞缺血性坏死型（脱疽）或称“混合型” 本型多见中老年性的肢体血管病变，属“痰湿瘀阻”证，为阴证、寒证，辨证以温清并用为主，长期治疗，可以缓解。可分二大类型。 1、趾端浅瘀症 此为皮肤毛细血管痉挛、郁血性迂滞之证。 症状：两足趾对称性或多个趾面散见细小花絮状紫纹或浅瘀色，指压可褪色，回流缓慢。治疗后，渐呈茧壳状分离脱落。胫后及足背动脉搏动减弱或存在，抬高苍白试验：阴性或弱阳性。 治则：宜益气温阳法。 处方：1、阳和通脉片
2、黄芪、桂枝、细辛、鹿角片、熟地、益母草等
2、肢体血管闭塞坏死症 患者肢体大、中血管硬化狭窄、闭塞，缺血征明显(约占15%)。 症状：趾跖苍白、紫绀，单个或多个趾端逐渐瘀黑,呈上行性干性坏死伴感染，发展较快；伴间歇性跛行、静息痛剧烈。颈动脉及腹主动脉、股动脉可听到吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，抬高苍白试验：强阳性。 治则：宜软坚清痰法。 处方：1、软坚清脉饮
2、制首乌、海藻、豨莶草、牡蛎、蒲黄等
(四)糖尿病足末梢神经变性麻痹型 1、寒痹症 本型为下消风痹与肝肾虚证，可用温法长期治疗，能逐渐改善。 症状：患者足趾、跖踝麻木或刺痛、发凉，对称性或单足感觉障碍。患足掌踏地均有棉絮感。少数有“肢冷”，入夏尚穿棉袄，下寒及于足，上寒及于膝股。足背动脉及胫后动脉搏动存在。抬高苍白试验：阴性。 治则：宜长期温益肾肝法。 处方：1、首乌保元冲剂、追风灵片
2、黄芪、首乌、熟地、山萸肉、鹿角片、五味子等
2、灼热性肢痛症 本型为下消阴虚不足，热痹之证，可以清法，可望缓和。 症状：患肢有烧灼性疼痛，或伴放射痛，夜甚，肢体触觉敏感。肢端无明显缺血性体征。足背动脉胫后动脉搏动较为亢进有力。 治则：宜养阴清络法。 处方：1、清络通络片
2、牛角片、生地、元参、地榆、五味子、生石膏等
(五)糖尿病足趾跖骨变性萎缩型 本型下消骨痹、骨痿，多见肝肾虚之证，以养法为主。 1、趾骨萎缩症症 本型久病骨萎，属于寒证，治以养法。 发生率甚少。高年趾骨吸收，萎缩畸形，肢端怕冷。足背动脉、胫后动脉无明显缺血体征。 治则：宜长期补肾养髓法。 处方：1、金匮肾气丸、六味地黄丸
2、刺五加片 2、趾骨骨髓炎症 本型为骨痹化热之证，治以清法可望愈合。 多由糖尿病足坏疽慢性感染引起趾骨骨髓炎。 治则：清法治疗，分界后切除愈合。 处方：陈兰花冲剂、除消通脉冲剂 上述五大类12个症型，可单独出现或相继发生，但多以某一种病理改变为主。“奚氏糖尿足五种类型的临床新分类法”，拓展了糖尿病足治疗的思路与方法。 以上并发全身症状最严重的为肌腱变性坏死症（筋疽）类型，若能及早鉴别诊断，正确处理，绝大多数能免于高位截肢致残。经国内外有关文献检索，奚氏筋疽病理类型至今尚未见报道。 近30年来，奚九一教授在糖尿病足的中西医结合诊治，辨病分型、辨证论治，明确选药原则、提出“清法”，提高了临床疗效，降低截肢率；并结合“养法”预防，降低复发率。改变了传统活血化瘀通治的框界，具有良好的防与治的现实意义。揭开了糖尿病足治疗的新篇章。（1999年度评获卫计委重大科技成果三等奖） | 
发表于 2011-8-21 21:53
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