右上腹痛、黄疸、发热，诊断？

公**秋

这种病例临床相当多见，但是需要留心的东西还有很多。
       主诉：阵发性右上腹痛、发热、皮肤巩膜黄染24小时
       现病史：患者于一天前出现右上腹痛，呈阵发***痛，无放射痛，不甚剧烈。伴发热，自测体温在38-39度之间，伴皮肤和巩膜黄染。无转移性右下腹痛、无任何牵涉痛、无恶心呕吐、无腹泻便秘，无胸闷心慌气促、无头晕头痛，无尿频尿急血尿。未明确诊断，入住我院、
       既往史：1年前曾行胆囊结石摘除术。有胃病史，不规律服药。否认高血压心脏病等病史。
       查体：T39.3度，脉搏112次每分，BP88/60mmHg，皮肤巩膜深度黄染，神志不清，脸色惨白，皮肤湿冷，腹软，未见胃肠型，右侧腹肌紧张，右上腹有轻微压痛、反跳痛。未触及肝脾、未触及肿块。
       辅助检查：胸片未见膈下游离气体，未见明显异常。  B超提示胆总管直径13mm，管壁增厚，胆囊和胆管未见结石。
       实验室：WBC11.2x10的9次方，中性粒细胞88%。
      
        目前情况就这样。
       初步诊断：急性化脓性梗阻性胆囊炎
       诊疗经过：禁食、补液、抗生素、解痉、利胆
       讨论：本案例病人的诊断明确了吗？还要做什么检查？鉴别诊断？依据？如何治疗？如果你主持大局，那么这个病例要不要让外科人接受？

公**秋

女、51岁，2004年1月开始无任何诱因出现胸骨后疼痛，紧束感，并且向右肩、背部、左手放散。ECG提示：V4-5导联  T波导致， V3导联  T波低平   V3-5导联  ST段下移。诊断为冠心病心绞痛，服用速效救心丸，心痛定后症状缓解。2005-05-14以上腹部突然剧痛伴恶心、呕吐急诊。查体：上腹压痛、无肌紧张，余无异常。ECG窦性心律，HR78次/min，点粥不偏，室性早搏4--6次/min，V4-5导联T波导致，V3导联T波低平，V3-5导联ST段下移。补液及口服美西律、硝苯毗啶等冠脉扩张药，症状无改变6小时后T 38.7度
WBC10.4x10的9次方，N0.28.右上腹胀痛加剧，以2胆囊区明显。B超检查：胆囊壁粗糙，增厚，内见光团，有声影。诊断为慢性胆囊炎、胆结石。经抗感染，纠正水电解质平衡等综合治疗后，症状缓解，复查ECG心肌缺血改变好转，室性期前收缩消失。 2005--07--11住院行胆囊切除术后至今未出现心脏症状，心电图正常。

雷**洁

根据提供的病史，临床表现，体征，和辅助检查，我认为此病人，诊断并没有明确。
     需要做一下检查，1，肝肾功能化验，大小便化验，血常规随时复查。2，肝脏，胆管，胰腺，彩超检查，3，必要时CT扫描肝脏，胆管，胰腺。4，查血尿淀粉酶。
     此病人多考虑是，1，急性化脓性梗阻行胆管炎。2，十二指肠**炎
     需要鉴别的是：1，急性胰腺炎，2，急性胆囊炎，3，胆道蛔虫病，4，壶腹部癌，4，十二指肠**炎。
    诊断依据是：1，阵发性右上腹痛、发热、皮肤巩膜黄染24小时,2，体征：T39.3度，脉搏112次每分，BP88/60mmHg，皮肤巩膜深度黄染，神志不清，脸色惨白，皮肤湿冷，腹软，未见胃肠型，右侧腹肌紧张，右上腹有轻微压痛、反跳痛。未触及肝脾、未触及肿块。
3， 辅助检查：胸片未见膈下游离气体，未见明显异常。  B超提示胆总管直径13mm，管壁增厚，胆囊和胆管未见结石。
       实验室：WBC11.2x10的9次方，中性粒细胞88%。
治疗措施：治疗原则：：禁食、补液、抗生素、解痉、利胆
大剂量联合运用抗菌素，运用康厌氧菌药物，一定请外科医生会诊，做好术前准备，必要时剖腹探查，胆管引流术。

雷**洁

根据提供的病史，临床表现，体征，和辅助检查，我认为此病人，诊断并没有明确。
     需要做一下检查，1，肝肾功能化验，大小便化验，血常规随时复查。2，肝脏，胆管，胰腺，彩超检查，3，必要时CT扫描肝脏，胆管，胰腺。4，查血尿淀粉酶。
     此病人多考虑是，1，急性化脓性梗阻行胆管炎。2，十二指肠**炎
     需要鉴别的是：1，急性胰腺炎，2，急性胆囊炎，3，胆道蛔虫病，4，壶腹部癌，4，十二指肠**炎。
    诊断依据是：1，阵发性右上腹痛、发热、皮肤巩膜黄染24小时,2，体征：T39.3度，脉搏112次每分，BP88/60mmHg，皮肤巩膜深度黄染，神志不清，脸色惨白，皮肤湿冷，腹软，未见胃肠型，右侧腹肌紧张，右上腹有轻微压痛、反跳痛。未触及肝脾、未触及肿块。
3， 辅助检查：胸片未见膈下游离气体，未见明显异常。  B超提示胆总管直径13mm，管壁增厚，胆囊和胆管未见结石。
       实验室：WBC11.2x10的9次方，中性粒细胞88%。
治疗措施：治疗原则：：禁食、补液、抗生素、解痉、利胆
大剂量联合运用抗菌素，运用康厌氧菌药物，一定请外科医生会诊，做好术前准备，必要时剖腹探查，胆管引流术。

雷**洁

根据你提供的病史，体征，临床检查，考虑阑尾炎的可能性很小，也没有完全的依据考虑阑尾炎。

s***d

ddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd

m****n

急性胰腺炎需排除，血尿淀粉酶，腹部CT，ERCP

m****n

急性化脓性梗阻性胆管炎。感染性休克

心***忧

右上腹痛、黄疸、发热，典型夏可氏三联征，还是要围绕胆系感染来考虑，至于病因，尚需进一步明确，估计最后还是要外科治疗。

z****b

为何只有症状体征，黄染应该有肝功的检测吧，总胆红素、间接、直接胆红素怎样？是夏可氏三联征。可治疗前总的有个明确的诊断吧。

公**秋

回复 5# 雷高晨洁


    有时候有一些非典型的阑尾炎，可以导致门静脉炎，一旦门静脉发炎，黄疸发热寒战均可出现，这个可不能漏诊，因为我们曾经漏诊过，在疾病没有完全确诊前，什么都有可能。

雷**洁

这种情况是有的，我原来曾经有个病人，化脓性阑尾炎手术后5天，开始发烧，最终找到原因是阑尾炎并发门静脉炎导致肝脏脓肿，最终肝脏脓肿引流，细菌培养，抗菌素，能量支持。病人在医院住了将近30天吧，痊愈出院。今后考虑病情要全面，思维要范围广泛。

我**呀

发热、黄疸、腹痛，夏科氏三联征——急性化脓性胆管炎， 感染性休克。
当然转外科，即使留观也应该在外科。

尖*

右上腹痛、发热、黄疸-夏科氏三联征 考虑 急性化脓性胆管炎
查体：T39.3度，脉搏112次每分，BP88/60mmHg，皮肤巩膜深度黄染，神志不清，脸色惨白，皮肤湿冷。结合体检考虑感染性休克。 B超提示胆总管直径13mm，管壁增厚，胆囊和胆管未见结石。仍不能排除胆总管泥沙样结石可能，急性化脓性梗阻性胆管炎？
可以转外科，或在保持生命体征平稳下，行急诊ERCP ，谢谢各位指教