1例蛛网膜下腔出血的出血原因

s***w

1.一般情况：患者吴某，男性，57岁。既往无高血压病及冠心病史。
2.简要病史：主因患者于17天前突发头痛，呕吐以“蛛网膜下腔出血”自己走到二级医院入住内科并给予治疗后，约5小时后，意识进行性加重，呈昏迷状。转入三甲医院以“蛛网膜下腔出血、脑室出血，动脉瘤破裂，血管畸形？”收入神经外科，对症处理，并给予甘露醇静点。入院查CTA示:排除动脉瘤、血管畸形，住院10天后，意识变浅，体温升高，突然意识再次加重，复查CT：梗阻性脑积水，急行脑室外引流术，病人意识变浅，待脑脊液正常后行脑室-腹腔引流术，带管又转回另一家二级医院。
　　3.查体：生命体征平稳，神志嗜睡，精神差，头无畸形，无头皮肿胀及破损，颜面无浮肿，双侧额纹对称，睑裂等宽，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动无受限，耳鼻外观无畸形。示齿正常，伸舌居中，颈有抵抗，

　　4.影像学资料：见下图。
　　5.初步诊断：(1)蛛网膜下腔出血；(2)梗阻性脑积水；(3)脑室出血；(4)动脉瘤？。
　　6.需要解决的问题：
　　　　(1)诊断应该没问题吧？
　　　　(2)如何处理梗阻性脑积水，什么时候拔管，已经6天，化验只有红细胞，是再放几天引流管还是尽快手术分流治疗？是否拔管后改做腰穿？或者现在同时做腰穿？。
　　　　(3)现在做DSA稳妥吗？
　　　　(4)病人预后如何？

函**人

1.诊断应该考虑：脑动脉瘤
2.不知道双侧还是单侧引流，如果双侧，可先拔除一侧，保留通畅的一侧脑室引流管，如果单侧引流，应该先抬高引流管或夹管观察24小时，如果病情加重，建议再放几天，我们最多放过14天，但要注意伤口换药，防止感染。如果引流仍有血性液、脑压高等，可行腰大池置管外引流，可以保持引流3-7天，最多14天。
3.病情平稳后可考虑DSA，否则不建议行DSA。
4.预后一般较差，需向病人家属讲明。

f****9

CTA的遗漏还是比较多吧，我们医院一般情况下还是做DSA

e****8

病因方面考虑动脉瘤可能，需要DSA继续筛查

c****6

从患者的CTA上看患者的右侧大脑后动脉是由右侧后交通动脉直接延续而形成，左侧大脑后动脉近于基底动脉末端发出，而且基底动脉末端呈梭形膨大，应该考虑此处即为出血病灶。可以在支架辅助下栓塞。该患脑室外引流不应超过两周，而后可改为腰大池引流，可以维持4周左右，如果脑积液化验检查蛋白定量低于10克/每升即可行脑室腹腔分流术。

c****4

肯定是动脉瘤破裂出血，交通性脑积水，行DSA

考***过

诊断：动脉瘤可能性很大
1做CTA有的动脉瘤看不到。
2还是等病情平稳做脑血管造影。
3脑室腹腔分流管子可以放很久的啊，为什么要拔管，又不是外引流放14天？