敏感多疑、夜不眠3年，加重1月

马*驹

一般资料：
患者女，24岁本科待业青年，以“敏感多疑、夜不眠3年，加重1月”为主诉。
现病史：
患者于3年前因高强度的切割噪音失眠一个月，继而出现敏感多疑，怀疑别人陷害她，之后因睡眠不好，去心理科进行心理咨询，因隐瞒幻想内容而被心理咨询师诊断为轻微的抑郁症和焦虑症，给予氟西汀20mg/日口服，睡眠未见改善。家人遂送至上海精神卫中心，诊为“妄想症”，给予10mg/天治疗，症状较前明显好转，带药至家中服药，奥氮平自行减至5mg/天，服药至今。一月前，患者再次出现敏感多疑，怀疑别人陷害她，跟踪监视她，并自诉耳边有声音，多为争论性内容，夜晚难以入睡，为正规治疗，***就医。
既往史、个人史、家族史无特殊。
PE：心、肺、腹（-）。
辅助检查：颅脑CT无特殊，生化指标无异常。
精神检查：意识清，接触差，情感平淡，貌龄相符，对时间、地点、人物定向正确。存在明显的知觉障碍如幻听，耳边常可听到争论性语言，有男声也有女声；存在明显的关系妄想，如患者自己认为别人的言行举止都是针对她的；影响妄想，如认为有人在暗地里通过电子卫星来控制她。未发现兴奋、木僵、违拗、蜡样屈曲等怪异行为动作，否认有病，无自动力。
对此病例，你的诊断与依据是什么，对患者的治疗你有什么建议？

m****t

诊断很明确：精神分裂症
意识清晰状态下出现争论性幻听（争论性幻听是很具代表性的），关系妄想，被控制感（认为有人在暗地里通过电子卫星来控制她，不是影响妄想，物理影响妄想是感到有东西在影响自己，使身体不适），情感反应和意志活动楼主没有描述。体查无特殊，神经系统检查（楼主没描述，视为无特殊），记忆和智力无影响（楼主无描述，视为无），排除器质性疾病所致精神障碍。无精神活性物质和非成瘾性物质使用史（楼主无描述，视为无），排除此类物质所致精神障碍，据上所述诊断分裂症（见CCMD-3）。
治疗上建议仍使用奥氮平，加量（个人认为+至20mg），还有对此例病人尽量不要使用抗抑郁药。

c****g

诊断明确：精神分裂症。治疗上，既然患者阳性症状明显，尤其是幻听、妄想，建议使用经典抗精神病药，加用奥氮平也可以，可是价钱呢？抗抑郁药停用。

j****n

诊断精神分裂，目前比较好的疗法有ECT，电休克治疗，效果比较明显。

马*驹

谢谢大家参与讨论，此病例精神分裂症的诊断是明确的，治疗方面患者的奥氮平未达到治疗剂量，个人觉得奥氮平应该加量至20mg/日为宜。
对于此病例症状学的症状如“认为有人在暗地里通过电子卫星来控制她不是物理影响妄想而是被控制感”，个人有不同意见。物理影响妄想是一种患者认为自己的思想、情感或身体均被外界力量控制和干扰的病态观念。这种外界力量常被指称为电波、超声波、激光等现代先进技术，病人认为自己的一切均受到外力的控制、操纵，自己无力违抗，此症状是精神分裂症的一种特征性症状。正是因为有了物理影响妄想才使患者有了被控制感或者说被控制体验。

怀**语

此病例诊断和治疗没有悬疑。但是说明一个道理，小剂量的抗精神病药物维持治疗在春季一定要定期到精神病院随访。在医师的指导下调整药物剂量。是预防复发的根本措施。许多的患者在稳定期很少去医院或者和自己的主治医师联系，这是他们病情复发的原因，可以说是主要的！
为此，预防的很好办法就是医师在给患者家属间沟通要讲述这些知识并且要再多发季节预约或电话预约。

p****d

大家看，根据某些指南，首发在维持2~5年治疗后，可以考虑停药减药。
而从此病例可证明，这种指南有些想当然，或只能保证一定概率。
我在另一个帖子，明确表达对一些指南的质疑，在减药指证中大家只应该倾向根据躯体走。
而且，用老药用新药，维持时间在同一水平，我看不够科学。