一个让人纠结的病例

h****6

患者女性，51岁，因突发左侧肢体活动障碍入院， 既往高血压病史，不规律服用降压药物，具体不详。左侧肢体肌力2级，左巴宾斯基征阳性。ct检查示：右颞顶叶脑出血 量约20ml，入住内科，止血对症处理。入院后约40分钟患者出现意识障碍，急于ct检查示：出血量增加约60ml。予以急症行血肿清除+去骨瓣减压（术中脑肿胀较重）。术后予以降颅压、控制血压、防止并发症、促进神经恢复、输液营养对症处理。患者于术后约10小时转醒，言语流利，左侧肢体肌力0级。术后3天服用硝苯地平缓释片10mg  q8h   控制血压在150-160之间，术后7天加用丹参注射液，术后8天后加用依那普利 5mg  bid 控制血压在120-140之间；术后患者恢复一直很好术后14天停用脱水剂，左侧肢体肌力恢复至2级。因不能自行解小便、理疗康复，故而继续留院。患者于术后20天出现头晕，心悸，测血压100/70mmhg,请内科会诊改硝苯地平为10mg bid；术后21天夜间7:30左右出现头晕症状，约于10分钟后自行缓解，于8:30分患者诉上述症状加重，予以吸氧、心电监护、开通静脉通道，急行心电图、血常规、电解质、心肌酶谱、胸片、置胃管、胃内容物检查等一系列检查无异常，此时血压在80/50mmhg  x血氧饱和度在80% 心律130次/分；给予**10mg iv  泮托拉唑40mg iv  ，706**、林格氏液扩容等治疗，患者症状无缓解，之后头晕、心悸症状进行性加重，血压  血氧饱和度 持续下降 于10：00再次行心电图检查提示肺栓；10：10 患者突然出现呼吸心跳骤停，于11:05抢救无效死亡。
   各位同仁对此患者的治疗不足之处请各位指教；
    此类患者各位是否遇见过，怎样处理较好。

s****7

急性肺栓塞，死亡率较高，病情进展快，像本例患者，短时间内出现休克，低氧血症。
我觉得，在8:30出现血压下降，血氧饱和度下降时，如果能想到肺栓塞的可能性，可以急查D-二聚体，诊断阳性率比较高，一旦诊断明确，可以采用溶栓、抗凝治疗。其他治疗很恰当，不必多说。

s***w

此种病人很少见，如此迅速，在基层二甲医院很难救治，早期溶栓，风险很大。

l****i

此类患者长期卧床，有此风险，学习了。此病例治疗无误。

H****L

于10：00再次行心电图检查提示肺栓；？？？？

y****7

确实很纠结，像出现肺栓塞这类情况在我们医院也是死亡率基本上是100%。还有就是我们一般用丹参都是两周以后，这种危险发生率更高了，警惕啊！

狂****n

估计和长期卧床有关吧

h****0

处理的很及时，但是考虑当时病人病情危重，未完全考虑肺血栓是可能的，这个病人长期卧床，之前没有考虑到并发症，这个是值得反省。

侯*

根据所提供的资料患者长期卧床，有下肢静脉血栓形成可能，栓子脱落后随血液进入肺部引起急性肺栓塞发生，死亡率极高，一般的对于卧床时间长的病人，要勤于翻身拍背，协助患者肢体被动活动，对肢体进行揉搓**，穿弹力袜等预防静脉血栓，应仔细观察患者临床表现及体征，对于病情重的患者还应重视D-二聚体的检测，为DIC早期及血栓形成提供可靠依据，早期对患者进行有效的治疗。

w****9

肺栓塞若能早期考虑，做早期溶栓，也许能延缓病情，但是死亡率任高，很难控制

h****3

这个病人长期卧床，之前应该考虑到并发症，这个是值得反省。

王*峰

这个病人长期卧床，之前应该考虑到并发症，这个是值得反省。

h****6

像这种病人处于高凝状态，极易形成血栓，我们基本是术后第二复查CT无再出血，3天内就用丹参，活血，一般会用15天左右；抗凝药物不敢用怕再出血；不知道各位这种术后的是怎么预防的？

z****g

像这种病人处于高凝状态，极易形成血栓，我们基本是术后第二复查CT无再出血，3天内就用丹参，活血，一般会用15天左右；抗凝药物不敢用怕再出血；不知道各位这种术后的是怎么预防的？

y****7

回复 13# huajun2016


   请问你们三天后用丹参有没有再次出现活动出血的病例啊?

h****6

回复 15# yushier2007


   用丹参前必须的复查CT确定无再出血，特别是脑挫裂伤的病人，术中见血管挫伤重的第二天就用，也许是幸运吧，应用后还真没见到过发生出血的。

j****0

这样的脑出血病人就算你早知道是肺栓塞你敢用溶栓吗？用了可能那头有出血了，看命啊

独*

学习了，以前没有意识到这个问题，以后工作中提高警惕。

y****e

"患者于术后20天出现头晕，心悸，测血压100/70mmhg,请内科会诊改硝苯地平为10mg bid；" 值得商榷，一般情况下血压控制在160/100mmhg左右即可。抢救没问题。