雪花医案第12期--肺癌多发脑转移还需不需要积极治疗？

雪**品

   张XX，男，71岁，半年前因“吐词不清、走路不稳、头晕1月”来我院，查肺部CT示右肺下叶后基底段小结节灶，肺癌？查头部MRI示多发性脑转移瘤（见图一、二），而患者当时又合并有严重的冠心病，但查肿瘤标志物未见明显异常，当时检查结果一出，患者家属立即带着所有检查结果到湖南省某三甲医院咨询相关专家，专家建议放弃积极治疗，患者家属不甘心，要求我院积极治疗，给予积极的脱水降颅压治疗，患者有严重的冠心病，化疗暂时不考虑，给予全颅放疗，在患者全颅放疗8Gy/4次后，患者以上症状未见好转，更改治疗方案，给予颅内多个转移灶三维适形放疗21Gy/7次，并给予中药口服,当时查舌象为淡红舌，白腻苔，脉弦滑，根据祖国医学要考虑风痰上扰，给以半夏白术天麻汤加味，具体如下：
   天麻12克 法夏15克 白术12克 牛膝10克 杜仲12克 桑寄生15克 石菖蒲12克 蜈蚣2条 秦艽12克 茯苓15克 泽泻12克 益母草15克 鸡内金15克
   口服中药3付后患者头晕好转，坚持口服中药，配合放疗11次后以上症状均明显好转，继续颅内多个转移灶三维适形放疗推量6 Gy/2次，这样患者颅内转移灶共放疗35Gy/13次，患者治疗后病情平稳，但不能停脱水降颅压的点滴治疗，一停针病情就反复，头晕头痛，心律增快，持续大于130次/分，没办法，只能更改中药，减桑寄生、鸡内金，加猪苓12克 延胡索18克 车前子12克

   口服7付中药后慢慢停针，未见病情反复，建议患者继续口服中药，之后我们又针对肺部肿块行姑息性放疗30Gy/10次，患者无明显放疗反应，病情好转出院。
     出院后患者家属不放心，又到湖南省某三甲医院诊疗，检查发现肺部情况平稳，头部多发转移灶已经较前明显好转，基本已经看不到转移灶了，相关专家建议患者无需治疗，回家观察即可，患者家属不甘心，坚持要做陀螺刀，最后这家医院也象征性的用1.8Gy的剂量给患者用陀螺刀照射了一次，患者及家属高高兴兴回家了。回家后坚持口服中药（方同前），一般情况良好，无特殊不适，3月后复查肺部CT较前无明显变化。复查头部MRI未见明显异常（见图三、四），建议患者在家继续坚持口服中药。

（这名患者在我院的综合治疗暂告一段落，效果也还满意，但留下了一个很严肃的问题，肺癌多发脑转移，又合并有严重冠心病的患者，还需不需要积极治疗？如果积极治疗，放疗是否为首选呢？另外，这份医案还有一个很有意思的地方，就是家属的坚持，开始肿瘤专家建议放弃治疗，患者家属坚持积极治疗，后来病情平稳，专家认为没必要继续治疗，患者家属还是强烈要求陀螺刀，最后用1.8Gy的剂量象征性的给患者用陀螺刀照射了一次，患者及家属高高兴兴回家了。这里暂且不说后面用1.8Gy的陀螺刀放疗到底有多大意义，我只是在想，如果当初患者家属听从专家的意见放弃治疗，还会有这样的治疗效果吗？）

冷*

要求放弃治疗的专家也许有一定道理。该病人不论原发灶还是转移灶，目前都构不成治疗的条件（脑单发转移或大而影响功能转移除外）。
该治疗方案的选择，可以解除病人明显症状，但对今后的生存率不见得多大影响。相反，病人治疗后的体质及免疫力构成负面效应。尤其头部放疗之后的肺部进一步放疗，有点画蛇添足的味道（个人见解，勿怪）。头部放疗后的头痛应视为放疗后的反应，小剂量甘露醇是个选择，抗癫药物也可以。
治疗一个疾病应有一个整体意识及最终目标。从这个案例中（尽管是个较成功案例），看不出整体意识及最终目标:无瘤化？还是控制症状？还是抓主要矛盾？整体思路有点乱。
个人观点哈，见仁见智，不当之处，勿怪。