血压波动

w****7

45岁女患，体重约60kg,诊断：右尺桡骨骨折，左胫腓骨骨折。急诊在全麻下行骨折切开复位内固定术，自述无病史。术前血常规无异常，输液600ml晶体，尿量450ml。入室血压161/79，心律91，ST-0.13,呼吸，18。诱导用：地米10mg，昂丹6mg，**2mg，舒芬30微克，丙泊酚120mg，罗库50mg，利多60mg。维持：丙泊酚5mg/kg,h,瑞芬025微克/kg,min、插管完后先上左下肢止血带，3分钟后上右上肢，这时候血压143/70,10分钟内血压往上走，达到188/85，心律85,ST-016,给予美托洛尔2mg,乌拉地尔5mg.血压降到125/53，余无变化。10分钟后血压开始上升，10分钟内达到178/90，给予乌拉地尔5.mg，效果不明显，丙泊酚改成7mg/kg,h，瑞芬033微克/kg,min、乌拉地尔10mg,美托洛尔2mg,10分钟后血压达到205/100，这时候输液1300,其中胶体500,尿有100,给予速尿20mg，维拉帕米3mg,乌拉地尔10mg,同时松右上肢止血带，血压降到150./75,接着左下肢止血带时间到，松下肢止血带，此时尿350,10分钟后血压降到88./45，丙泊酚改成5mg/kg,h，给予**10mg，血压110/52,5分钟后又降到85/42，给**15mg,血压稳定在100多/50多，15分钟后上上肢止血带，10分钟后血压173/79，尿700,给予维拉帕米3mg，丙泊酚7mg/kg,h、降到130/88,30分钟后上下肢止血带，后面一直平稳。术中心律变化不大，维持在80多到90多之间。出血600左右。
    请问各位大虾：为什么血压波动如此之大？原理是什么？乌拉地尔效果为何不明显？

y****8

考虑是镇痛不足，由止血带引起。从资料上看，上和放止血带跟血压变化是有关联的。上了之后血压逐渐升高，即使降压也未能达到目的；而放止血带后，血压下降，甚至大幅下降；这有降压药的作用，也有放止血带后动脉血血液分流加快，静脉血回流未必跟上，且还带有大量无氧代谢物质，抑制心血管功能；即使是单肢体的止血带，有的患者也出现止血带休克，何况还是上下肢都上止血带。
处理方法，加强镇痛，如加用神经阻滞。和/或静推镇痛药，如**0.1～0.2mg或调大瑞芬用量；对于类似止血带敏感的病人，还可使用**一支im或50～75mg iv。
患者一般情况和受伤情况怎样，有大出血？或术中有大出血的可能？
如果患者合作及排出大出血的可能，选腰硬联合和臂丛更好。

w****7

开始我也考虑是止血带的因素，但第二次上止血带的时候血压却比较平稳。术前血常规正常，手术出血600ml左右。我以前遇到的止血带反应都没那么大。有些病人上了止血带后血压反而降低。

m****s

随着血压的波动，心律有变化没有？

m****s

是不是镇静不够啊，维持：丙泊酚5mg/kg,h，药量是不是偏小了，一般对成年人维持的时候我用6以上
乌拉地尔不建议这么给，5mg的乌拉地尔效果不是很明显的，一般我用到10-15mg，最多2-3次就不再给乌拉地尔了，我听科里的人说曾经出现过给予乌拉地尔多次后血压降下去升不上来的情况
两个止血带都松了的时候血容量欠的比较多，不建议同时松两个止血带的另外，心律85的时候给美托洛尔合适不？是不是容易心律更慢啊

w****7

回复 4# marsyyfjs


    心律一直都没什么变化

c****h

我认为还是止血带的问题 我也遇到过这种情况，术中心律快血压高，考虑麻醉深度不够，于是加深麻醉，结果一松止血带血压调得很厉害，所以我现在遇到这种问题，一般在确定麻醉深度没问题的情况下，会泵注一些艾司洛尔，也会用一些乌拉地尔。